DOWNLOAD LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN KASUS MELENA

 

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN KASUS MELENA

BAB I

PENDAHULUAN

 

A.       KONSEP PENYAKIT

1.          DEFINISI MELENA

     Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua (Syafitri & Auliya Andriyati, 2022)

     Melena adalah tinja hitam karena darah dalam saluran cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh hitam dibawah pengaruh asam klorida lambung, lalu asam klorida lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan. dimuntahkan. Melena adalah pengeluaran pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran cerna bagian atas (diatas ligamentum teres hepatis). Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.

     Melena terjadi terjadi bila ada perdarahan perdarahan di daerah proksimal proksimal jejunum. jejunum. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100ml, baru dijumpai keadaan melena.

     Banyaknya darah yang keluar selama melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan (Nurarif & Kusuma, 2018).

 

2.          ETIOLOGI MELENA

a)      Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus

b)      Tukak lambung

c)      Wasir

d)      Disentri

e)      Minuman beralkohol

 

3.          PATOFISIOLOGI

     Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan (Irwandi & Harahap, 2022)

PATHWAY

 

4.          MANIFESTASI KLINIK

a)     Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh)

b)     Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)

c)      Demam ringan 38-39°C

d)     Nyeri di perut

e)      Hiperperistaltik

f)       Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam

g)     Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein darah oleh bakteri usus

5.          PENATALAKSANAAN

1)         Medis

a)        Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudaah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tsb, cara pemasangannya cara dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

b)        Tindakan operasi Bila usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalaan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dilakukan tindakan operasi.

2)         Keperawatan Pengobatan

penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi :

a)        Tirah baaring

b)        Diit makanan lunak

c)         Pemeriksaan Hb, Ht

d)        Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan luas

e)         Pemberian cairan IV untuk mencegah dehidrasi 6) Pengawasan thd TD, N dan kesadaran bila perlu pasang CVP

f)          Pertahankan kadar Hb 50-70 % nilai normal

g)        Pemberian obat hemostatik seperti Vit K

h)        Dilakukan klisma dengan air biasa dan pemberian antibiotik yang tidak diserap usus.

6.         PEMERIKSAAN PENUNJANG

a)        Pemeriksaan tinja

Makroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten persisten).

b)        Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori.

 

c)         Pemeriksaan esofago gastro duodenoskopi

Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum

d)        Kontras Barium (radiografi)

Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan atas dasar dilakukan atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.

e)         Angiografi

Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang tersembunyi dari visual endoskopik.

7.         KOMPLIKASI

a.         Syok hipovolemik

Disebut juga dengan syok preload yng ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Gagal ginjal akut terjadi sebagai akibat dari syok dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok diobati dengan menggantikan volume intravaskuler.

b.         Anemia

Anemia karena perdarahan adalah berkurangnya jumlah sel darah merah sel darah merah atau jumlah hemog jumlah hemoglobin. Perdarahan hebat merupakan penyebab tersering dari anemia. Jika kehilangan darah, tubuh segera menarik cairan dari jaringan diluar pembuluh jaringan diluar pembuluh darah sebagai usaha untuk menjaga agar pembuluh darah tetap terisi. Akibatnya darah menjadi encer dan persentase sel darah merah berkurang.

c.          Koma hepatik

Suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditndai dengn perubahan kesadaran, intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkimbhati.

d.         Aspirasi

pneumoni Infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk ke saluran napas. saluran napas.

Anemi posthemoragik Cepat lelah Intoleransi Aktivitas Resiko syok Kurang Volume cairan Kehilangan Kehilangan darah yang mendadak mendadak dan tidak disadari.

 

B.        KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN MELENA

1.          PENGKAJIAN

a.     Anamnesis

Nama, Umur (biasanya bisa usiamudamaupun tua), Jeniskelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis.

b.     Riwayat Kesehatan Sekarang

1)         Riwayat kesehatan sekarang

keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.

2)         Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal: DM), riwayat penggunaan obat ulser orgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).

c.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain.

d.     Pemeriksaan Fisik

1.         Kepala

a.         Rambut

I : bentuk        kepala (bulat/lonjong/besar/kecil,simetris/tidak), kulit kapala (ada luka/tidak luka/bersih/kotor,beruban/tidak,ada ketombe/ ketombe/tidak)

P : adakah benjolan/tidak, ada nyeri tekan/tidak

b.         Mata

I : kesimetrisan mata klien (simetris/tidak), adakah edema, konjungtiva (pucat/tidak), sklera (ikterik/tidak), refleks pupil terhadap cahaya (baik/tidak), gerakan bola mata (normal/tidak).

P : Ada nyeri tekan (iya/tidak)

c.          Telinga

I : Bentuk telinga (simetris/tidak), ada serumen/tidak, ada benda asing/tidak, ada perdarahan/tidak, pendengaran baik/tidak

P : ada nyeri tekan (iya/tidak)

d.         Hidung

I : Hidung tampak simetris/tidak, bersih/tidak ada secret, ada polip /tidak, ada perdarahan/tidak, penciuman baik/ uman baik/tidak.

P : Ada nyeri tekan (iya/tidak)

e.          Mulut dan Gigi

I : Keadaan bibir pasien cyanosis/tidak, kering, tidak, ada luka/tidak, adakah   labioschizis      /tidak,  mulut pasien bersih/tidak, pasien menggunakan gigi palsu/tidak, ada radang gusi/tidak, ada perdarahan/tidak.

2.         Leher

I : Posisi trachea simetris/tidak, warna kulit leher merata/tidak

P : Ada pembesaran kelenjer tyroid/tidak, ada pembesaran kelenjer limfe/tidak

3.         Thorak

a.         Paru-paru

I : Mungkin Bentuk dada pada pasien dengan hematemesis temesis melena normal, kaji pernafasan pasien, frekuensi normal, kaji pernafasan pasien, frekuensi adanya tanda-tanda dispneu, reaksi intercostae, suprasternal, pernafasan cuping hidung, ortopnea.

P : Kaji Ada nyeri tekan (iya,tidak), ada tanda-tanda peradangan (ada/tidak), ekspansi simetris/tidak, taktil vremitus teraba/tidak.

P : Perkusi pertama dilakukan di atas kalvikula dengarkan apakah terjadi suara resonan (sonor), dullnes (pekak), timpani, hiper resonan, suara paru yang normal resonan/sonor.

A : Bunyi nafas normal/tidak, ada bunyi nafas tambahan/tidak, ada wheezing/tidak, ada ronchi/tidak

b.         Jantung

I : Bentuk dan postur dada simetris/tidak, ada Bentuk dan postur dada simetris/tidak, ada tanda-tanda distress pernafasan/tidak, warna kulit sama dengan yang lain/tidak, edema ada/tidak P : Denyutan apex cordis teraba/tidak

P : Biasanya Suara pekak

A : Biasanya Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dup), tidak ada bunyi jantung tambahan S3/S4.

c.          Abdomen

I : Ada lesi/tidak, ada bekas operasi/tidak, warna kulit merata/tidak

P : Terdapat nyeri tekan ada/tidak

P : Biasanya terdengar Tympani

A : Biasanya Bising usus normal

4.         Punggung

I : Punggung simetris/tidak, ada lesi/tidak, dan warna kulit merata/tidak, ada bekas luka/tidak

P : Ada nyeri tekan/tidak

5.         Ektremitas

a.       Atas

I : Simetris kiri dan kanan atau tidak, integritas kulit baik/tidak, kekuatan otot penuh/tidak, ada lesi atau tidak, ada edema atau tidak

b.      Bawah

I : Simetris kiri dan kanan atau tidak, integritas kulit baik atau tidak, kekuatan otot penuh atau tidak, ada lesi atau tidak, ada edema atau edema atau tidak

6.         Genetalia

I : Apakah pasien terpasang kateter atau tidak, Apakah pasien terpasang kateter atau tidak, untuk mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia misalnya varises, edema, tumor/benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pegeluaran cairan atau darah.

7.         Integumen

I : Warna atau adanya perubahan pigmentasi pada kulit, warna kulit merata atau tidak, ada lesi kulit merata atau tidak, ada lesi atau tidak, ada ruam pada kulit atau tidak, dan ada jejas tidak.

a.      Pengkajian Pola Fungsional

1)      Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulseroge.

b.      Pola nutrisi dan metabolism

Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus dalam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna.

c.       Pola aktivitas dan latihan

Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja

d.      Pola eliminasi

Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB.

Pada BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat.

e.      Pola tidur dan istirahat

Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.

f.        Pola hubungan peran

Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula.

g.      Pola reproduksi seksual

Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami danistri.

h.     Pola penaggulangan stress

Biasanya dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi yang tidak bagus kopingnya maka dapat destruktif lingkungan sekitarnya.

i.        Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien

8.         Pemeriksaan Diagnostik

a.         Laboratorium

1)         Darah : Hb menurun / rendah

2)         SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.

3)         Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang.

4)         Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.

5)         Pemeriksaan kadarelektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.

6)         Peninggian kadar gula darah.

7)         Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll

b.         Radiologi

1)      USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites

2)      Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus

3)      Angiografi untuk pengukuran vena portal

 

2.          DIAGNOSIS KEPERAWATAN

a.       Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen (D.0077)

b.      Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif b.d Perdarahan gastrointestinal (D.0009)

c.       Hypovolemia b.d kehilangan cairan aktif (D.0003)

d.      Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0019)

e.       Risiko syok berhubungan dengan hypovolemia (D.0039)

f.        Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)

g.      Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d ketidakseimbangan cairan (D.0037)

 

3.          PERENCANAAN KEPERAWATAN

Untuk intervensi pada masalah keperawatan yang ditemukan pada klien Tumor Mammae, intervensi dapat disesuaikan dengan menggunakan acuan SLKI dan SIKI.

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	RENCANA TINDAKAN
1.	Nyeri (akut) b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)	Tingkat nyeri (L.08066) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: 1.      Keluhan nyeri menurun 2.      Meringis menurun 3.      Sikap protektif dan gelisah menurun 4.      Kesulitan tidur menurun	(Manajemen Nyeri): Ø  Observasi: 1.      Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, 1.      kualitas, dan intensitas nyeri. 2.      Identifikasi skala nyeri. 3.      Identifikasi respons nyeri non-verbal. 4.      Identifikasi faktor yang memperberat dan memperringan nyeri. Ø  Terapeutik: 1.      Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, kompreshangat/dingin, teknik imajinasi terbimbing). 2.      Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan). 3.      Fasilitasi istirahat dan tidur. Ø  Edukasi: 1.      Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri. 2.      Jelaskan strategi meredakan nyeri. 3.      Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri. 4.      Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri. Ø  Kolaborasi: Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2.	Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif b.d Perdarahan gastrointestinal	Perfusi perifer (L.02011) Setelah dilakukan asuhan Keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan perfusi perifer teratasi dengan kriteria hasil: 1.      Denyut nadi perifer meningkat skala 5 2.      Warna kulit pucat menurun skala 5 3.      Akral cukup membaik skala 5 Turgor kulit cukup membaik kala 5 4.      Tekanan darah sistolik cukup membaik skala 5 5.      Tekanan darahdiastolic membaik skala 5	Perawatan sirkulasi ( I.02079 Ø  Observasi 1.      Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle brachial index) 2.      Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis: diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi) 3.      Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas Ø  Terapeoutik 1.      Hindari pemasangan infus, atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi 2.      Hindari pengukuran tekanan darah pada eksterminitas keterbatasan perfusi 3.      Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cidera 4.      Lakukan pencegahan infeksi 5.      Lakukan perawatan kaki dan kuku 6.      Lakukan hidrasi   Ø  Edukasi 1.      Anjurkan berhenti merokok 2.      Anjurkan berolahraga rutin 3.      Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar 4.      Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu 5.      Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur 6.      Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta 7.      Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis:melembabkan kulit kering pada kaki) 8.      Anjurkan program rehabilitasi vaskular 9.      Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis: rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3) 10.  Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa).
3.	Hypovolemia b.d kehilangan cairan aktif	Status cairan (L.03028) Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x8 jam status cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1.          Kekuatan nadi meningkat 2.          Output urin meningkat 3.          Membran mukosa lembab meningkat 4.          Ortopnea menurun 5.          Dispnea menurun 6.          Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun 7.          Edema anasarka menurun 8.          Edema perifer menurun 9.          Frekuensi nadi membaik 10.      Tekanan darah membaik 11.      Turgor kulit membaik 12.      Jugular venous pressure membaik 13.      Hemoglobin membaik 14.      Hematokrit membaik	Manajemen hipovolemia (I.03116). Observasi •  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah) •  Monitor intake dan output cairan   Terapeutik •  Hitung kebutuhan cairan •  Berikan posisi modified Trendelenburg •  Berikan asupan cairan oral   Edukasi 1.      Anjurkan memperbanyakasupan cairan oral 2.      Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi 1.      Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis: NaCL, RL) 2.      Kolaborasi pemberia cairan koloid (albumin, plasmanate) 3.      Kolaborasi pemberian produk darah
4.	Defisit nutrisi b.d perdarahan (D.0019)	Status Nutrisi (L.03030) Setelah          dilakukan                     tindakan keperawatan 3x8 jam defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1.      Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat skala 5 2.      Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat skala 5 3.      Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat skala 5	Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi: 1.          Identifikasi status nutrisi 2.          Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 3.          Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 4.          Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric 5.          Monitor asupan makanan 6.          Monitor berat badan 7.          Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik: 1.          Lakukan oral hygienesebelum makan, Jika perlu 2.          Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai 3.          Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral \dapat ditoleransi Edukasi: 1.          Anjurkan posisi duduk, jika mampu 2.          Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi: 1.      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
5.	Risiko syok b.d hypovolemia (D.0039)	Tingkat Syok (L.03032) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x8 jam tingkat syok dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1.           Kekuatan nadi meningkat skala 5 2.           Output urine meningkat skala 5 3.           Akraldinginmenurun skala 1 4.           Pucat menurun skala 1 5.           Tekanan darah Sistolik membaik skala 5 6.           Tekanan darah diastolic membaik skala 5 7.           Tekanan nad membaik skala 5 8.           Frekuensi nadi membaik skala 5 9.           Frekuensi napas membaik skala 5	Pencegahan Syok (I.14545) Observasi : 1.     Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP) 2.     Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) 3.     Monitor status cairan (masukan   cairan haluaaran, turgr kulit, CRT) 4.     Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil 5.     Periksa Riwayat alergi Teraupetik : 1.      Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen 2.      Pasang jalur IV, jika perlu 3.      Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu Edukasi : 1.      Jelaskan penyebab dan factor resiko syok 2.      Jelaskan tanda dan gejala awal syok 3.      Anjurkan menghindari alergen Kolaborasi : 1.      Kolaborasi pemberian IV, jika perlu 2.      Kolaborasi pemberian tranfusi darah jika perlu 3.      Kolaborasi pemberian tranfusi darah jika perlu 4.      Kolaborasi pemberian antiin flamasi, jika perlu
6.	Resiko ketidak seimbangan cairan elektrolit b.d kehilangan cairan aktif (D.0037)	Keseimbangan elektrolit meningkat.” L.03021   Setelah dilakukan intervensi Observasi keperawatan selama 3 x 24 jam maka keseimbangan elektrolit meningkat, dengan kriteria hasil: 1.      Serum natrium membaik 2.      Serum kalium membaik 3.      Serum klorida membaik	Pemantauan Elektrolit (I.03122) Monitor kemungkinan penyebab 1.      ketidakseimbangan elektrolit 2.      Monitor kadar elektrolit serum 3.      Monitor mual, muntah, diare 4.      Monitor kehilangan cairan, jika perlu 5.      Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis: kelemahan otot, interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks,anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan 6.      Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardiaventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol) 7.      Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis: disorientasi,otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran) 8.      Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis: haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi,letargi, konfusi, kejang) 9.      Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka rangsang, tanda Chvostek [spasme otot wajah] dan tanda Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT memanjang) 10.  Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis: nyeri tulang,haus, anoreksia, letargi, kelemahan Terapeutik 1.      Atur   interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 2.      Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 1.      Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2.      Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

 

4.          IMPLEMENTASI

     Menurut Mufidaturrohmah (2019) implementasi merupakan pelaksanaantindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan tersebutmencakup tindakan mandiri keperawatan dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri dilakukan perawat sendiri dan bukan merupakan petunjuk maupun perintah dari petugas kesehatan lain. Bentuk dari implementasi keperawatan yaitu mulai dari pengkajian untuk mengidentifikasi masalah, pendidikan kesehatan pada klien untuk membantu menambah pengetahuan tentang kesehatan, konseling, penatalaksanaan atau tindakan keperawatan untukmemecahkan masalah kesehatan, membantu memandirikan klien, konsultasi dan diskusi dengan tenaga kesehatan lainnya.

     Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan implementasi yaitu tindakan keperawatan yang dilakukan harus sesuai dengan intervensi yang telah direncanakan, dilakukan dengan cara aman serta sesuai dengan kondisi klien, harus dievaluasi terkait keefektifan dan pendokumentasian keperawatan yang benar. Kegiatan yang dilakukan pada tahap implementasi dimulai dari pengkajian lanjutan, membuat prioritas masalah, menghitung alokasi tenaga, membuat intervensi keperawatan dan melakukannya, serta mendokumentasikantindakan beserta respon klien terhadap tindakan yang telah dilakukan (Nasyari et al., 2020)

 

5.          EVALUASI

Menurut Mufidaturrohmah (2019) tujuan dan evaluasi adalah untuk mengetahuisejauh mana perawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang berikut :

a.         Evaluasi Proses

Merupakan aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi ini harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keparawatan diimplementasikan agar dapat mengetahui efektifitas intervensi tersebut. Evaluasi proses harus terus menerus dilaksanakan hingga tujuan yang telah ditentukan tercapai.

b.         Evaluasi hasil

Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien padaakhir asuhan keperawatan. Evaluasi keperawatan disusun berdasarkan S.O.A.P yang operasional:

·         S (Subyektif): merupakan ungkapan perasaan dan keluhan yang dirasakan secara subjektif oleh klien setelah diberikan tindakan keperawatan.

·         (Obyektif) : merupakan keadaan objektif yang dapat dilihat dan identifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan yang objektif setelah tindakan keperawatan dilakukan.

·         A (Assesment): merupakan analisa perawat setelah mengetahui respons subjektif dan objektif klien dengan membandingkan dengan kriteria danstandar serta mengacu pada tujuan keperawatan

·         P (Plan) : perencanaan tindak lanjut setelah perawat melakukan analisis

 

 

DAFTAR PUSTAKA

A, Sylvia., M, Lorraine. 2015. Patofisiologi Edisi 6 Vo 2 Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Yogyakarta : Nuha Medika.

KusNumOaCA. mPein.e2rb0i1t5M. Aedpilaikcatsioi nAsuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan NANDA NIC SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Fatoni, A. Z., & Kestriani, N. D. (2018). Acute Kidney Injury ( AKI ) pada Pasien Kritis Acute Kidney Injury in Critically ill patients. Anesthesia & Critical Care, 36(2), 64–75.

Gabarre, P., Dumas, G., Dupont, T., Darmon, M., Azoulay, E., & Zafrani, L. (2020). Acute kidney injury in critically ill patients with COVID-19. Intensive Care Medicine, 46(7), 1339–1348. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06153-9

Kairupan, J. D., & Palar, S. (2020). Gangguan Ginjal Akut et Kausa Sepsis: Laporan

Kasus. Medical           Scope   Journal,           2(1),     36–47. https://doi.org/10.35790/msj.v2i1.31670

Maskoen, T. T., & Akbar, D. (2023). Injuri Ginjal Akut Akibat Sepsis pada Pasien di ICU. JAI (Jurnal Anestesiologi Indonesia), 15(1), 69–85. https://doi.org/10.14710/jai.v0i0.49464

Fadila, M. N. (2015). Hematemesis melena dikarenakan gastritis erosif dengan anemia dan riwayat gout atritis. Jurnal Medula, 4(2), 109–113. http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/795

Irwandi, I., & Harahap, D. A. (2022). Anemia et Causa Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas.

GALENICAL :            Jurnal  Kedokteran      Dan     Kesehatan       Mahasiswa Malikussaleh, 1(4), 24. https://doi.org/10.29103/jkkmm.v1i4.9039

Syafitri, H., & Auliya Andriyati. (2022). A 52 Years Old Men With Hematemesis-Melena

E.C. Ruptured Esophagal Varices: A Case Report. Cme Fk Ums, 519–534.

DOWNLOAD FILE