LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADENOMYOSIS

 

LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADENOMYOSIS

 

BAB I

PENDAHULUAN

1.1   Definisi

            Adenomiosis merupakan salah satu penyakit ginekologi jinak yang ditandai dengan adanya jaringan endometrium (kelenjar dan stroma endometrium) yang tumbuh di dalam lapisan otot rahim (miometrium). Kondisi ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi rahim sehingga menimbulkan berbagai keluhan, seperti nyeri haid yang berat (dismenore), perdarahan menstruasi yang berlebihan (menoragia), nyeri panggul kronis, serta gangguan kesuburan. Penyakit ini umumnya ditemukan pada wanita usia reproduktif, terutama usia 35–50 tahun, dan lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan.

            Adenomiosis menjadi salah satu masalah kesehatan reproduksi yang penting karena dapat menurunkan kualitas hidup wanita. Perdarahan menstruasi yang berlebihan dapat menyebabkan anemia, sedangkan nyeri yang berulang dapat mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan, serta kondisi psikologis pasien. Selain itu, adenomiosis juga dapat memengaruhi fungsi reproduksi sehingga meningkatkan risiko infertilitas pada sebagian penderita.

            Penyebab adenomiosis belum diketahui secara pasti, namun beberapa faktor diduga berperan dalam terjadinya penyakit ini, antara lain pengaruh hormon estrogen, riwayat persalinan, riwayat operasi pada rahim, proses inflamasi, serta faktor genetik. Seiring perkembangan penyakit, jaringan endometrium yang berada di dalam miometrium akan mengalami perubahan mengikuti siklus menstruasi sehingga memicu perdarahan di dalam otot rahim, inflamasi kronis, dan pembesaran uterus.

            Penatalaksanaan adenomiosis dapat dilakukan secara konservatif maupun operatif, tergantung pada usia pasien, tingkat keparahan gejala, dan keinginan untuk mempertahankan fungsi reproduksi. Terapi konservatif meliputi pemberian obat analgesik dan terapi hormonal, sedangkan terapi operatif seperti adenomiomektomi atau histerektomi dilakukan pada kasus dengan gejala berat atau yang tidak membaik dengan pengobatan.

Dalam praktik keperawatan, pasien dengan adenomiosis memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif melalui proses pengkajian, penetapan diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Perawat berperan penting dalam mengurangi nyeri, mencegah komplikasi, memberikan edukasi kesehatan, memenuhi kebutuhan dasar pasien, serta mendukung proses pemulihan fisik dan psikologis. Oleh karena itu, pemahaman mengenai konsep dasar adenomiosis dan asuhan keperawatan yang tepat sangat diperlukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan kualitas hidup pasien.

Adenomiosis adalah penyakit ginekologi jinak yang ditandai dengan adanya jaringan endometrium, yaitu kelenjar dan stroma endometrium, yang tumbuh dan menyusup ke dalam lapisan otot rahim (miometrium). Jaringan endometrium tersebut tetap mengalami perubahan sesuai siklus menstruasi sehingga menyebabkan perdarahan di dalam miometrium, reaksi inflamasi, dan pembesaran rahim.

Adenomiosis merupakan salah satu penyebab tersering nyeri haid (dismenore) dan perdarahan menstruasi yang berlebihan (menoragia) pada wanita usia reproduktif. Penyakit ini paling banyak ditemukan pada wanita berusia 35–50 tahun dan lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan.

Kondisi ini dapat memengaruhi kualitas hidup pasien karena menyebabkan nyeri kronis, anemia akibat perdarahan berlebihan, gangguan aktivitas sehari-hari, bahkan gangguan kesuburan. Oleh karena itu, penanganan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi.

1.2   Klasifikasi

1.      Klasifikasi Berdasarkan Pola Penyebaran (Histopatologi & Usg) Ini Adalah Klasifikasi Klinis Yang Paling Sering Anda Temui Pada Hasil Pemeriksaan Usg Rahim

·         Adenomiosis Difus (Diffuse Adenomyosis): Jaringan Endometrium Ektopik Tersebar Luas Dan Merata Di Hampir Seluruh Dinding Otot Rahim (Miometrium). Kondisi Ini Menyebabkan Rahim Membesar Secara Merata (Globular Uterus) Dan Biasanya Memicu Perdarahan (Aub) Yang Sangat Masif Karena Area Permukaan Rahim Yang Luruh Sangat Luas

·         Adenomiosis Fokal (Focal Adenomyosis): Lesi Atau Jaringan Abnormal Hanya Menumpuk Di Satu Area Atau Lokasi Tertentu Di Dinding Rahim. Gejala Perdarahannya Bisa Bervariasi Tergantung Seberapa Dekat Letaknya Dengan Lapisan Rongga Rahim

·         Adenomioma (Adenomyoma): Bentuk Khusus Dari Adenomiosis Fokal Yang Strukturnya Memadat Membentuk Massa Atau Nodul Tersendiri Di Dalam Otot Polos Rahim. Di Layar Usg, Tampilannya Sering Kali Mirip Dengan Tumor Jinak Rahim (Mioma Uteri/Fibroid) Sehingga Membutuhkan Ketelitian Dokter Untuk Membedakannya. B . Klasifikasi Kedalaman Infiltrasi (Kedalaman Lesi) Keparahan Aub Dan Nyeri Haid Berkorelasi Erat Dengan Seberapa Dalam Jaringan Luar Tersebut Menyusup Ke Otot Rahim

·         Ringan / Kedalaman Dangkal (Zona Persimpangan): Invasi Jaringan Baru Menyentuh Atau Merusak Junctional Zone (Jz)—Yaitu Batas Tipis Antara Lapisan Dalam Rahim (Endometrium) Dan Otot Rahim.

·         Sedang / Tingkat Intermediate: Jaringan Telah Menyusup Hingga Ke Bagian Tengah Dinding Miometrium.

·         Berat / Tingkat Profunda: Jaringan Endometrium Telah Menembus Lebih Dari 80% Ketebalan Dinding Rahim Atau Bahkan Mencapai Lapisan Terluar Rahim (Serosa). Hal Ini Mengganggu Kontraktilitas Rahim Secara Total Sehingga Memicu Pendarahan Hebat Yang Sulit Berhenti.

2.      Klasifikasi Tanda Usg Berdasarkan Konsensus Musa (Morphological Uterus Sonographic Assessment)  Dokter Kandungan Mendiagnosis Jenis Adenomiosis Melalui Alat Usg Transvaginal Dengan Membaginya Menjadi Dua Kelompok Tanda:

.    Tanda Langsung (Direct Features): Menunjukkan Adanya Kantung Darah Nyata Di Otot Rahim, Seperti Kista Miometrium, Pulau Hiperekogenik (Bercak Terang), Dan Garis Subendometrium.

.    Tanda Tidak Langsung (Indirect Features): Efek Sekunder Akibat Pembengkakan Otot Rahim, Seperti Penebalan Dinding Rahim Yang Tidak Simetris (Satu Sisi Lebih Tebal), Rahim Berbentuk Bulat Membesar, Dan Adanya Bayangan Berbentuk Kipas (Fan-Shaped Shadowing).

3.      Posisi Adenomiosis Dalam Klasifikasi Aub (Sistem Palm-Coein)

Di Dunia Medis, Klasifikasi Palm-Coein Buatan International Federation Of Gynecology And Obstetrics Memetakan Seluruh Penyebab Pendarahan Abnormal. Adenomiosis Ditempatkan Dalam Kelompok Struktural (Palm):

.   P - Polyp (Polip Rahim)

.   A - Adenomyosis (Adenomiosis) → Penyebab Nomor Dua Terbesar Dalam Kelainan Struktur Rahim Yang Memicu Aub.

.   L - Leiomyoma (Mioma Uteri)\

.   M - Malignancy (Kanker Atau Hiperplasia

1.3   Etiologi

            Meskipun histologinya telah dijelaskan dengan baik, etiologi adenomiosis belum diketahui secara pasti. Para peneliti telah mengemukakan beberapa teori. Teori yang paling umum diterima adalah bahwa adenomiosis disebabkan oleh gangguan batas antara lapisan terdalam endometrium (endometrium basalis) dan miometrium di bawahnya. Proses ini menyebabkan siklus proliferasi endometrium yang tidak tepat ke dalam miometrium dengan angiogenesis pembuluh darah kecil selanjutnya serta hipertrofi dan hiperplasia otot polos miometrium di sekitarnya. Data yang menunjukkan prevalensi adenomiosis yang lebih tinggi setelah dilatasi dan kuretase serta operasi caesar mendukung teori in.

Teori kedua mengusulkan mekanisme embriologis di mana sel induk Mullerian pluripoten mengalami diferensiasi yang tidak tepat sehingga menyebabkan jaringan endometrium ektopik. Teori ini didukung oleh bukti yang menunjukkan perubahan ekspresi penanda genetik tertentu, di samping laporan kasus jaringan endometrium yang ditemukan pada wanita dengan sindrom Rokitansky-Kuster-Hauser (agenesis Mullerian). 

Teori lain yang kurang diterima mengusulkan perubahan jalur drainase limfatik dan perpindahan sel induk sumsum tulang untuk menjelaskan keberadaan jaringan endometrium ektopik .Meskipun histologinya telah dijelaskan dengan baik, etiologi adenomiosis belum diketahui secara pasti. Para peneliti telah mengemukakan beberapa teori. Teori yang paling umum diterima adalah bahwa adenomiosis disebabkan oleh gangguan batas antara lapisan terdalam endometrium (endometrium basalis) dan miometrium di bawahnya. Proses ini menyebabkan siklus proliferasi endometrium yang tidak tepat ke dalam miometrium dengan angiogenesis pembuluh darah kecil selanjutnya serta

1.4   Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada pasien dengan adenomiosis yang diindikasikan untuk tindakan adenomiomektomi secara teoretis dibagi menjadi dua fase: Fase Pre-Operasi (gejala penyakit yang mendasari keputusan bedah) dan Fase Pasca-Operasi (efek klinis langsung dari tindakan pembedahan).

1.      Manifestasi Klinis Pre-Operasi (Indikasi Bedah)

Keluhan dan tanda klinis di bawah ini muncul akibat invasi jaringan endometrium ke dalam lapisan otot rahim (miometrium) yang memicu reaksi peradangan kronis:

v  Dismenore Sekunder Progresif (Nyeri Haid Berat):

.   Karakteristik: Nyeri kram ekstrem di perut bagian bawah menjelang dan selama menstruasi. Sifatnya memburuk dari waktu ke waktu (progresif) dan refrakter (tidak mempan) terhadap obat analgetik biasa.

.   Dampak Keperawatan: Memunculkan masalah Nyeri Akut.

v  Perdarahan Uterus Abnormal (PUA) / Menoragia:

.   Karakteristik: Volume darah menstruasi yang sangat banyak (menggunakan pembalut berlebih) disertai keluarnya gumpalan darah, atau durasi menstruasi memanjang (>7 hari). Hal ini dipicu oleh kegagalan otot rahim berkontraksi secara optimal.

.   Dampak Keperawatan: Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis, lemas, dan hasil Hb menurun (<11 g/dL). Memunculkan masalah Risiko Perdarahan dan Perfusi Perifer Tidak Efektif (Anemia).

v  Pembesaran Rahim (Globular Uterus):

.   Karakteristik: Pada pemeriksaan fisik (palpasi perut bawah atau pemeriksaan bimanual), rahim teraba membesar, bulat, lunak, dan nyeri tekan.

.   Dampak Keperawatan: Pembesaran rahim menekan organ sekitar (kandung kemih/rektum) sehingga bermanifestasi menjadi keluhan sering buang air kecil atau konstipasi. Memunculkan masalah Gangguan Eliminasi Urin.

v  Dispareunia dan Nyeri Panggul Kronis:

.   Karakteristik: Rasa nyeri yang konstan di panggul selama minimal 6 minggu dan rasa sakit yang dalam saat berhubungan seksual.

.   Dampak Keperawatan: Memunculkan masalah Disfungsi Seksual atau Nyeri Kronis.

v  Infertilitas atau Riwayat Keguguran Berulang:

.   Karakteristik: Pasien usia subur mengeluhkan kesulitan hamil atau sering keguguran spontan akibat distorsi rongga rahim.

.   Dampak Keperawatan: Memunculkan masalah Ansietas atau Defisit Pengetahuan.

2.      Manifestasi Klinis Pasca-Operasi (Adenomiomektomi)

Setelah tindakan pembedahan rekonstruksi rahim dilakukan, manifestasi klinis yang muncul merupakan dampak dari luka operasi insisi abdomen dan uterus:

.   Nyeri Akut Pasca-Bedah: Nyeri tajam di area insisi perut (laparatomi) atau area panggul bawah akibat terputusnya kontinuitas jaringan kulit dan otot uterus setelah efek anestesi habis.

.   Luka Insisi dan Drainase: Terdapat luka operasi yang tertutup kasa (atau terpasang drain). Manifestasi yang dipantau adalah tanda-tanda infeksi lokal seperti kemerahan (rubor), panas (calor), bengkak (tumor), atau keluarnya cairan pus.

o   Dampak Keperawatan: Memunculkan masalah Risiko Infeksi.

.   Pelepasan Lokhea / Perdarahan Pervaginam Minimal: Pasca-operasi, normal jika keluar sedikit darah atau flek dari vagina selama beberapa hari sebagai proses pembersihan sisa jaringan di rongga rahim.

.   Penurunan Peristaltik Usus: Efek dari obat anestesi saat operasi menyebabkan manifestasi klinis berupa perut kembung, mual, dan pasien belum bisa kentut.

o   Dampak Keperawatan: Memunculkan masalah Disfungsi Motilitas Gastrointestinal.

.   Kelemahan Fisik (Intoleransi Aktivitas): Pasien mengalami keterbatasan gerak di tempat tidur akibat nyeri luka operasi

1.5   Patofisiologi

Berdasarkan sistem klasifikasi FIGO (PALM-COEIN), adenomiosis masuk dalam kategori struktural penyebab AUB-A (Adenomyosis). Perdarahan menstruasi yang hebat (menoragia/AUB) terjadi melalui tiga mekanisme patofisiologi utama:

1.      Gangguan Kontraktilitas Miometrium

.    Mekanisme: Jaringan endometrium ektopik (kelenjar dan stroma) menginvasi lapisan otot rahim (miometrium). Invasi ini memicu reaksi peradangan kronis dan hipertrofi/hiperplasia (pembengkakan) otot polos di sekitarnya.

.    Dampak: Akibat arsitektur otot rahim yang rusak dan kaku, miometrium kehilangan kemampuan mekanisnya untuk berkontraksi secara sinkron dan adekuat saat menstruasi. Kontraksi yang lemah ini gagal menjepit pembuluh darah (arteri spiralisis) yang meluruh, sehingga darah keluar terus-menerus dalam volume besar.

2. Peningkatan Luas Permukaan Endometrium dan Hiperestrogenisme

.    Mekanisme: Keberadaan jaringan adenomiosis (adenomioma) membuat volume rahim membesar secara keseluruhan (globular uterus). Kondisi ini diperparah oleh produksi estrogen lokal yang tinggi di dalam lesi.

.    Dampak: Pembesaran rahim otomatis memperluas area permukaan lapisan dalam rahim (endometrium eutopik) yang meluruh setiap bulan. Luas permukaan yang bertambah besar berbanding lurus dengan jumlah volume darah haid yang keluar.

3. Proses Angiogenesis Abnormal dan Kerapuhan Vaskular

.    Mekanisme: Jaringan adenomiosis merangsang pelepasan faktor pertumbuhan pembuluh darah (seperti Vascular Endothelial Growth Factor / VEGF) akibat hipoksia jaringan jaringan lokal.

.    Dampak: Terbentuk banyak pembuluh darah baru (angiogenesis) di sekitar rahim yang strukturnya rapuh, berdilatasi (melebar), dan mudah pecah saat terjadi peluruhan dinding rahim, memicu perdarahan yang profus (banyak

1.6   Pemeriksaan Penunjang

1.      Pemeriksaan Pencitraan (Gold Standard Diagnostik)

Pemeriksaan ini bertujuan untuk memetakan lokasi, batas, dan ukuran jaringan adenomiosis (fokal/difus) di dalam otot rahim guna merencanakan teknik sayatan operasi adenomiomektomi.

.   Ultrasonografi (USG) Transvaginal / Transabdominal:

o   Kriteria Teoretis: Merupakan modalitas lini pertama. Secara teori ginekologi, gambaran khas adenomiosis meliputi rahim membesar berbentuk bulat (globular), ketebalan dinding miometrium tidak simetris (asimetris), adanya kista-kista kecil anekoik (ruang berisi cairan darah) di dalam otot rahim, serta gambaran shading (bayangan) seperti garis-garis hujan (rain-shower appearance).

o   Kaitan dengan Operasi: USG membantu membedakan apakah batas lesi berupa adenomioma fokal (lebih mudah diangkat) atau adenomiosis difus (memerlukan teknik operasi khusus).

.   Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pelvis:

o   Kriteria Teoretis: Merupakan alat diagnostik paling akurat (sensitivitas dan spesifisitas tinggi). Tanda diagnostik utamanya adalah penebalan Junction Zone (JZ) ≥ 12 mm. JZ adalah zona transisi antara endometrium dan miometrium. Jika ketebalannya ≥ 12 mm, diagnosis adenomiosis tegak secara teori.

o   Kaitan dengan Operasi: MRI memberikan peta anatomi 3 dimensi yang sangat krusial bagi dokter bedah untuk mengetahui seberapa dekat jarak lesi dengan rongga endometrium agar saat dilakukan adenomiomektomi, rongga rahim tidak robek atau rusak secara tidak sengaja.

2.      Pemeriksaan Laboratorium (Evaluasi Dampak AUB & Kesiapan Bedah)

Pemeriksaan darah dilakukan untuk memantau manifestasi klinis AUB (perdarahan hebat) dan memastikan kondisi fisik pasien aman untuk menjalani anestesi serta pembedahan mayor.

·         Darah Lengkap (Darah Rutin / Complete Blood Count):

o    Parameter Utama: Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht).

o    Rasional Teoretis: Pasien dengan AUB kronis sering kali datang dengan manifestasi anemia defisiensi besi berat. Jika kadar Hb < 10 g/dL, secara teori diperlukan transfusi darah perioperatif (Pre atau Intra-operasi) sebelum adenomiomektomi dilakukan guna mencegah syok hipovolemik.

o    Parameter Tambahan: Trombosit dan Leukosit untuk memastikan tidak ada gangguan pembekuan darah atau infeksi aktif.

·         Fungsi Koagulasi (PT, APTT, INR):

o    Rasional Teoretis: Memastikan mekanisme pembekuan darah pasien berjalan normal. Hal ini sangat vital karena rahim yang mengalami adenomiosis memiliki risiko perdarahan masif (hemorrhage) selama proses penyayatan otot (adenomiomektomi).

·         Pemeriksaan Tumor Marker Tumor Antigen 125 (CA-125):

o    Rasional Teoretis: Kadar CA-125 dalam darah sering kali meningkat secara signifikan (di atas nilai normal > 35 U/mL) pada pasien adenomiosis akibat proses peradangan kronis jaringan endometrium ektopik.

o    Fungsi Klinis: Nilai ini digunakan sebagai data dasar (baseline). Pasca-operasi adenomiomektomi yang sukses, kadar CA-125 teorinya akan turun drastis kembali ke angka normal. Jika di kemudian hari angka ini melonjak lagi, itu menjadi tanda klinis terjadinya kekambuhan (recurrence).

3.      Pemeriksaan Invasif / Histopatologi (Konfirmasi Akhir)

v  Histeroskopi Diagnostik:

o   Rasional Teoretis: Teropong kecil dimasukkan ke dalam rongga rahim melalui vagina untuk melihat kondisi dinding dalam rahim (endometrium). Pemeriksaan ini menyingkirkan adanya penyebab AUB lain (seperti polip endometrium atau mioma submukosa/AUB-L).

 

v  Pemeriksaan Patologi Anatomi (Biopsi Jaringan / PA):

o   Rasional Teoretis: Merupakan diagnosis pasti (definitive diagnosis). Potongan jaringan otot rahim yang telah diangkat melalui operasi adenomiomektomi wajib dikirim ke laboratorium PA.

o   Hasil Teoretis: Diagnosis 100% tegak apabila di bawah mikroskop Ditemukan Adanya Kelenjar Dan Stroma Endometrium Yang Tertanam Di Dalam Stroma Otot Polos Miometrium Disertai Hiperplasia Otot Di Sekitarnya, Serta Menyingkirkan Kemungkinan Keganasan (Kanker Rahim).

1.7   Diagnosis  

v  Anamnesis

1.      Keluhan utama:

.    Nyeri haid (dismenore) yang semakin berat, perdarahan menstruasi berlebihan (menoragia), nyeri panggul kronis.

.    Riwayat menstruasi: lama menstruasi, jumlah perdarahan, siklus menstruasi.

.    Riwayat nyeri saat menstruasi atau hubungan seksual (dispareunia).

.    Riwayat kehamilan dan persalinan.

.    Riwayat operasi ginekologi sebelumnya.

.    Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal.

.    Riwayat penyakit ginekologi lain seperti endometriosis atau mioma uteri.

2.      Pemeriksaan Fisik

·         Nyeri tekan pada daerah suprapubik atau panggul.

·         Uterus membesar secara difus.

·         Uterus teraba lunak dan nyeri saat palpasi.

·         Perdarahan menstruasi berlebihan.

·         Tanda-tanda anemia akibat perdarahan kronis, seperti:

o    Konjungtiva pucat.

o    Kulit pucat.

o    Takikardia.

o    Kelemahan umum.

3.      Pemeriksaan Penunjang

·         Pemeriksaan laboratorium:

o    Hemoglobin (Hb) menurun bila terjadi anemia.

o    Hematokrit menurun.

·         Ultrasonografi (USG) transvaginal:

o    Pembesaran uterus difus.

o    Penebalan miometrium.

o    Heterogenitas miometrium.

·         Magnetic Resonance Imaging (MRI):

o    Penebalan zona junctional >12 mm.

o    Membantu menegakkan diagnosis bila hasil USG belum jelas.

·         Pemeriksaan histopatologi:

o    Ditemukan jaringan endometrium di dalam miometrium.

o    Merupakan standar emas diagnosis adenomiosis dan biasanya diperoleh setelah histerektomi.

4.      Diagnosis Medis

Adenomiosis, yaitu kondisi ditemukannya jaringan endometrium yang tumbuh di dalam lapisan miometrium uterus yang ditandai dengan dismenore progresif, menoragia, dan pembesaran uterus.

1.8   Komplikasi

A.    Resolusi Klinis AUB dan Respon Hemodinamik (Fase Pemulihan Vaskular)

·         Mekanisme Teoretis: Setelah area adenomioma yang mengalami hipervaskularisasi dieksis (dipotong), stimulus utama pelepasan faktor pertumbuhan pembuluh darah (seperti VEGF) akan hilang. Penjahitan rekonstruksi miometrium (misalnya dengan teknik Double Flap) merapatkan kembali serat-serat otot polos yang sehat.

·         Dampak Klinis Post-Op: Hal ini mengembalikan fungsi mekanis rahim untuk melakukan vasokontriksi (penjepitan pembuluh darah alami). Secara teori, manifestasi perdarahan hebat (AUB) akan segera berhenti dan siklus menstruasi berikutnya akan kembali normal (eumenore).

·         Analisis Keperawatan: Pada pemantauan post-op, nilai Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit pasien secara bertahap harus menunjukkan grafik stabil/meningkat, menandakan masalah Risiko Perdarahan berhasil diatasi.

B.     Transisi Karakteristik Nyeri (Dari Nyeri Kronis ke Nyeri Akut)

·         Mekanisme Teoretis: Sebelum operasi, pasien mengalami nyeri panggul kronis dan dismenore akibat tekanan kompartemen darah mikroskopis di dalam otot rahim. Pasca-operasi, keluhan nyeri ini berubah sifatnya. Jaringan endometrium ektopik pembentuk prostaglandin telah dibuang. Namun, muncul trauma baru akibat sayatan bedah makroskopis pada dinding perut (laparatomi) dan sayatan pada otot rahim.

·         Dampak Klinis Post-Op: Pasien tidak lagi merasakan nyeri tumpul panggul yang konstan, melainkan nyeri akut pasca-bedah yang bersifat tajam, terlokalisir di area luka insisi, dan dipicu oleh pergerakan fisik (mobilisasi). Analisis Keperawatan: Skor nyeri Visual Analogue Scale (VAS) diproyeksikan menurun secara drastis dalam jangka panjang (dari skala 8-10 saat haid menjadi skala ringan setelah pemulihan luka luka bedah).

C.     Pemulihan Fisiologis Sistem Gastrointestinal dan Eliminasi

·         Mekanisme Teoretis: Penggunaan obat anestesi (umum/regional) selama operasi adenomiomektomi menekan kerja saraf parasimpatis, menyebabkan penurunan motilitas lambung dan usus sementara (ileus pasca-bedah). Di sisi lain, pengecilan volume rahim pasca-eksisi langsung mengurangi tekanan mekanis pada kandung kemih yang berada di depan rahim.

·         Dampak Klinis Post-Op: Pasien akan mengalami manifestasi klinis kembung atau mual pada 24 jam pertama. Setelah peristaltik usus kembali normal (ditandai dengan pasien flatus/kentut), fungsi eliminasi alvi memulih. Keluhan sering berkemih (urinary frequency) akibat penekanan massa rahim sebelum operasi juga akan mereda secara teori.

D.    Teori Risiko Rekurrensi (Kekambuhan Gejala AUB)

·         Mekanisme Teoretis: Berbeda dengan mioma uteri yang memiliki batas pembungkus yang jelas (kapsul), jaringan adenomiosis tumbuh menyusup ke sela-sela otot rahim sehat tanpa batas tepi tegas (cleavage plane). Pembersihan jaringan secara total 100% sangat sulit dicapai tanpa mengangkat seluruh rahim.

·         Dampak Klinis Post-Op: Teori ginekologi menyatakan adanya risiko sel-sel mikroskopis adenomiosis yang tertinggal kembali membelah diri. Gejala nyeri haid dan perdarahan hebat (AUB) dilaporkan dapat kambuh kembali dalam jangka waktu beberapa tahun pasca-operasi.

·         Analisis Medis/Keperawatan: Untuk menekan angka kekambuhan pasca-operasi, teori medis menganjurkan pemberian terapi hormonal supresif pasca-bedah (seperti GnRH agonist atau pemasangan IUD Levonorgestrel/Mirena)

E.     Rekonstruksi Dinding Rahim dan Masa Depan Fertilitas

·         Mekanisme Teoretis: Area otot rahim yang disayat dan dijahit kembali akan mengalami proses penyembuhan jaringan (tissue healing) yang meninggalkan jaringan parut (scar). Jaringan parut ini memiliki elastisitas yang jauh lebih rendah daripada otot rahim normal yang elastis.

·         Dampak Klinis Post-Op: Jika pasien merencanakan kehamilan pasca-adenomiomektomi, rahim berisiko tidak kuat menahan regangan janin yang membesar. Secara teori, terdapat komplikasi kritis berupa ruptur uteri spontan (rahim robek) yang rentan terjadi pada trimester kedua akhir atau trimester ketiga.

·         Analisis Edukasi: Pasien pasca-operasi wajib diedukasi untuk menunda kehamilan minimal 6–12 bulan guna memberi waktu pemulihan serat miometrium, serta diwajibkan menjalani persalinan melalui metode Seksio Sesarea (operasi caesar) terpilih guna menghindari kontraksi persalinan normal yang berisiko merobek rahim

1.9   Penatalaksanaan

1.  Manajemen Nyeri Akut Pasca-Bedah:

·         Pemberian analgetik tingkat tinggi secara intravena, seperti golongan opioid (Morphine atau Tramadol) atau NSAID poten (Ketorolac atau Dexketoprofen). Dapat dikombinasikan dengan sistem Patient-Controlled Analgesia (PCA).

2.  Pemantauan Hemodinamik & Perdarahan Pervaginam:

·         Observasi ketat tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan) setiap 1–2 jam pada fase awal.

·         Pemantauan volume perdarahan pada pembalut untuk memastikan tidak terjadi perdarahan pasca-bedah sekunder akibat kegagalan jahitan miometrium.

3.  Pemulihan Fungsi Gastrointestinal & Eliminasi:

·         Memantau kembalinya bising usus dan flatus (kentut) pasien sebagai indikator pulihnya motilitas usus dari efek obat anestesi. Setelah pasien kentut, diet dapat ditingkatkan secara bertahap (cair, bubur, hingga nasi).

·         Pemantauan volume urine melalui kateter menetap (Foley catheter) selama 24 jam pertama untuk menilai perfusi ginjal dan memastikan tidak ada cedera pada saluran kandung kemih selama operasi.

4.  Mobilisasi Dini (Early Mobilization):

·         Menganjurkan pasien miring kanan-miring kiri dalam 6–12 jam pertama, diikuti duduk di tepi tempat tidur, dan berjalan ringan pada hari ke-2 pasca-operasi. Mobilisasi dini sangat vital untuk mencegah komplikasi Deep Vein Thrombosis (DVT) dan merangsang peristaltik usus.

5.  Penatalaksanaan Hormonal Jangka Panjang (Pencegahan Residif):

·         Pemberian terapi hormonal rumatan setelah luka operasi sembuh, seperti pemasangan Levonorgestrel-releasing Intrauterine System (LNG-IUS / Mirena) atau konsumsi progestin (Dienogest). Langkah ini diambil karena sel mikroskopis adenomiosis rentan tumbuh kembali jika terpapar hormon estrogen alami tubuh

 

1.10                       Phatway

                           ✨ ADENOMIOSIS ✨

                                   │

         ┌─────────────────────────┼─────────────────────────┐

         ▼                                      ▼                                                               ▼

 [Jaringan endometrium                     [Hipertrofi & hiperplasia      [Reaksi peradangan

 ektopik ikut luruh                  otot miometrium sekitar         lokal &          peningkatan

 saat menstruasi]             jaringan ektopik]                                          prostaglandin]

         │                         │                         │ 

         ▼                                                      ▼                                              ▼

[Darah terperangkap &             [Uterus membesar (Bulky)      [Kontraksi miometrium

 membentuk pulau darah]    & otot gagal berkontraksi  menjadi tidak teratur

         │                 secara adekuat]           dan sangat kuat]

         │                         │                         │

         ▼                                                            ▼                         ▼

 [Pembengkakan lokal]      [Kompresi pembuluh darah  [Iskemia jaringan &

         │                  & permukaan endometrium   perangsangan saraf

         │                  makin luas]               nyeri]

         │                         │                         │

         ▼                                              ▼                         ▼

   (Nyeri Panggul             (Perdarahan Menstruasi     (Nyeri Haid Berat /

       Kronis)                   Hebat / Menoragia)          Dismenore)

 

 

 

 

 

 

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI

2.1  Pengkajian

A.    Identitas Pasien

Pengkajian identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal operasi, dan diagnosis medis. Data identitas digunakan untuk mengenali karakteristik pasien serta faktor-faktor yang dapat memengaruhi kondisi kesehatan dan proses penyembuhan.

B.     Keluhan Utama

Keluhan utama merupakan alasan utama pasien mencari pertolongan kesehatan. Pada pasien adenomiosis, keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri haid berat (dismenore), perdarahan menstruasi berlebihan (menoragia), nyeri panggul kronis, serta rasa penuh pada perut bagian bawah. Setelah operasi, keluhan yang umum muncul berupa nyeri pada luka operasi, keterbatasan mobilisasi, mual, muntah, dan rasa lemas akibat efek pembedahan maupun anestesi.

C.     Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang menjelaskan perjalanan penyakit yang dialami pasien mulai dari munculnya gejala hingga dilakukan pengkajian. Pada adenomiosis, pasien biasanya mengeluhkan nyeri haid yang semakin berat, perdarahan menstruasi yang berlebihan, serta nyeri panggul yang berlangsung dalam waktu lama. Setelah menjalani operasi, pengkajian difokuskan pada kondisi luka operasi, tingkat nyeri, kemampuan bergerak, pola eliminasi, dan adanya komplikasi seperti perdarahan atau infeksi.

D.    Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu meliputi penyakit yang pernah dialami pasien, baik yang berhubungan dengan sistem reproduksi maupun penyakit sistemik lainnya. Pengkajian mencakup riwayat operasi sebelumnya, hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, gangguan pembekuan darah, alergi obat atau makanan, serta riwayat rawat inap sebelumnya. Data ini penting untuk menentukan faktor risiko yang dapat memengaruhi proses penyembuhan.

E.     Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga bertujuan mengetahui adanya penyakit keturunan atau penyakit yang sering terjadi dalam keluarga. Pengkajian meliputi riwayat kanker serviks, kanker payudara, mioma uteri, adenomiosis, endometriosis, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit kronis lainnya yang dapat menjadi faktor risiko bagi pasien.

F.      Riwayat Menstruasi

Pengkajian riwayat menstruasi dilakukan untuk mengetahui fungsi reproduksi pasien. Data yang dikumpulkan meliputi usia menarche, siklus menstruasi, lama menstruasi, jumlah perdarahan, hari pertama haid terakhir (HPHT), keteraturan siklus, serta keluhan yang menyertai seperti nyeri haid, perdarahan berlebihan, atau perdarahan di luar siklus menstruasi.

G.    Riwayat Obstetri

Riwayat obstetri meliputi jumlah kehamilan (gravida), jumlah persalinan (para), jumlah abortus, jumlah anak hidup, jenis persalinan yang pernah dijalani, serta komplikasi selama kehamilan dan persalinan. Pengkajian ini memberikan gambaran mengenai kondisi kesehatan reproduksi pasien secara menyeluruh.

H.    Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

Pengkajian kontrasepsi meliputi jenis alat kontrasepsi yang digunakan, lama penggunaan, efek samping yang dirasakan, serta alasan penghentian atau pergantian metode kontrasepsi. Informasi ini penting karena beberapa metode kontrasepsi dapat memengaruhi kondisi sistem reproduksi wanita.

I.        Riwayat Seksual

Pengkajian riwayat seksual meliputi aktivitas seksual, frekuensi hubungan seksual, adanya nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia), riwayat infeksi menular seksual, serta gangguan fungsi seksual lainnya. Pengkajian dilakukan dengan menjaga privasi dan kenyamanan pasien.

J.       Pola Aktivitas Sehari-hari

1.      Pola Nutrisi dan Cairan

o   Perawat mengkaji jenis makanan yang dikonsumsi, frekuensi makan, nafsu makan, jumlah asupan cairan, serta adanya keluhan seperti mual, muntah, atau penurunan nafsu makan. Pada pasien post operasi sering ditemukan penurunan nafsu makan akibat efek anestesi dan nyeri.

o   Pola Eliminasi

o   Pengkajian meliputi frekuensi buang air kecil dan buang air besar, warna urin, konsistensi feses, serta adanya keluhan seperti retensi urin atau konstipasi yang dapat terjadi setelah pembedahan.

2.      Pola Aktivitas dan Latihan

Perawat mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, tingkat kemandirian, serta hambatan yang dialami selama bergerak. Pada pasien post operasi biasanya terdapat keterbatasan mobilisasi akibat nyeri luka operasi.

3.      Pola Istirahat dan Tidur

Pengkajian meliputi lama tidur, kualitas tidur, dan faktor yang mengganggu tidur. Nyeri pascaoperasi sering menyebabkan gangguan pola tidur.

4.      Personal Hygiene

Perawat menilai kemampuan pasien dalam menjaga kebersihan diri, seperti mandi, menyikat gigi, dan mengganti pakaian. Pasien post operasi sering memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri.

5.      Data Psikososial dan Spiritual

.   Interaksi dengan Lingkungan

.   Menilai hubungan pasien dengan keluarga, teman, dan lingkungan sosialnya.

.   Komunikasi

.   Menilai kemampuan pasien dalam berkomunikasi dan menyampaikan kebutuhan atau keluhan.

6.      Pola Koping terhadap Stres

Menilai cara pasien menghadapi masalah dan stres yang dialami akibat penyakit maupun tindakan operasi.

7.      Persepsi terhadap Penyakit

Mengidentifikasi pemahaman pasien mengenai penyakit dan tindakan operasi yang telah dijalani.

8.      Harapan Setelah Sakit

Menggali harapan pasien terhadap proses pengobatan dan pemulihan kesehatannya.

9.      Pola Seksual Selama Sakit

Menilai adanya perubahan fungsi seksual atau gangguan hubungan seksual akibat penyakit maupun pascaoperasi.

10.  Spiritual

Mengkaji pelaksanaan ibadah, keyakinan, dan kebutuhan spiritual pasien yang dapat membantu proses adaptasi dan penyembuhan.

K.    Pemeriksaan Fisik

v  Keadaan Umum

.   Meliputi tingkat kesadaran, keadaan umum pasien, tinggi badan, berat badan, dan status gizi.

.   Tanda-Tanda Vital

.   Meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, dan suhu tubuh untuk mengetahui kondisi fisiologis pasien.

v  Pemeriksaan Kepala hingga Kaki (Head to Toe)

Dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan pada setiap sistem tubuh, meliputi kepala, mata, hidung, mulut, leher, dada, jantung, paru-paru, abdomen, ekstremitas, dan sistem integumen.

v  Pemeriksaan Abdomen

Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi untuk menilai adanya nyeri tekan, distensi abdomen, massa, atau gangguan fungsi saluran pencernaan.

v  Pemeriksaan Luka Operasi

Meliputi kondisi balutan, kebersihan luka, adanya kemerahan, edema, perdarahan, eksudat, nyeri, serta tanda-tanda infeksi.

2.2  Analisa Data

NO	Tanda /gejala	Etiologi	Masalah Keperawatan
1	Data Subjektif (DS) Mayor ·         Mengeluh nyeri. Minor ·         Tidak ada data subjektif minor. Data Objektif (DO) Mayor ·         Tampak meringis. ·         Bersikap protektif (misalnya waspada, posisi menghindari nyeri). ·         Gelisah. ·         Frekuensi nadi meningkat. Minor ·         Tekanan darah meningkat. ·         Pola napas berubah. ·         Nafsu makan berubah. ·         Proses berpikir terganggu. ·         Menarik diri. ·         Berfokus pada diri sendiri. ·         Diaforesis.	Agen pencedera fisik (insisi pembedahan	Nyeri Akut D.0077
2	Data Subjektif (DS) Tidak ada, karena diagnosis risiko tidak memiliki tanda dan gejala. Data Objektif (DO) Tidak ada, karena diagnosis risiko tidak memiliki tanda dan gejala. Faktor Risiko ·         Penyakit kronis. ·         Prosedur invasif (infus, kateter, operasi). ·         Penurunan daya tahan tubuh. ·         Malnutrisi. ·         Kerusakan integritas kulit atau jaringan. ·         Imunosupresi.	Prosedur invasif	Risiko Infeksi D.0142
3	Data Subjektif (DS) Mayor ·         Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas. Minor ·         Nyeri saat bergerak. ·         Enggan melakukan pergerakan. ·         Merasa lemah. Data Objektif (DO) Mayor ·         Kekuatan otot menurun. ·         Rentang gerak (ROM) menurun. Minor ·         Gerakan terbatas. ·         Fisik lemah. ·         Koordinasi gerakan menurun. ·         Aktivitas dibantu orang lain.	Nyeri pascaoperasi	Gangguan Mobilitas Fisik D.0054

 

2.3  Perencanaan Keperawatan  ,SIKI & IMPLEMENTASI

 

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Keperawatan SLKI	Intervensi SIKI	Implementasi
1.	Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (insisi pembedahan)	Tingkat Nyeri (L.08066) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, diharapkan Kriteria hasil: ·         Keluhan nyeri menurun. ·         Meringis menurun. ·         Gelisah menurun. ·         Frekuensi nadi membaik. ·         Pola tidur membaik. ·         Kemampuan beraktivitas meningkat.	Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi ·         Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri. ·         Monitor tanda-tanda vital. ·         Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri. Terapeutik ·         Berikan posisi nyaman. ·         Ciptakan lingkungan yang tenang. ·         Berikan teknik nonfarmakologis (relaksasi, distraksi). Edukasi ·         Ajarkan teknik manajemen nyeri. ·         Anjurkan istirahat cukup. Kolaborasi ·         Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program medis.	.   Mengkaji skala nyeri menggunakan skala numerik, .   memantau tanda vital, .   membantu pasien mendapatkan posisi nyaman, .   mengajarkan teknik napas dalam, .   memberikan edukasi tentang cara mengurangi nyeri, .   berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik
2.	Risiko Infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (luka operasi	Tingkat Infeksi (L.14137) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, diharapkan kriteria hasil: ·         Tidak terdapat tanda infeksi. ·         Kemerahan menurun. ·         Nyeri menurun. ·         Demam tidak ada. ·         Leukosit dalam batas normal.	Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi ·         Monitor tanda dan gejala infeksi. ·         Monitor suhu tubuh. ·         Monitor hasil laboratorium. Terapeutik ·         Pertahankan teknik aseptik. ·         Batasi pengunjung bila perlu. ·         Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. Edukasi ·         Ajarkan cuci tangan yang benar. ·         Anjurkan menjaga kebersihan diri. Kolaborasi ·         Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.	Memantau suhu tubuh dan kondisi luka operasi setiap hari, melakukan perawatan luka dengan teknik steril, mengajarkan pasien menjaga kebersihan tangan dan luka, serta berkolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai instruksi dokter.
3.	Data Subjektif (DS) Mayor ·         Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas. Minor ·         Nyeri saat bergerak. ·         Enggan melakukan pergerakan ·         Merasa lemah. Data Objektif (DO) Mayor ·         Kekuatan otot menurun. ·         Rentang gerak (ROM) menurun. Minor ·         Gerakan terbatas. ·         Fisik lemah. ·         Koordinasi gerakan menurun. ·         Aktivitas dibantu orang lain.	Mobilitas Fisik (L.05042) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam, diharapkan kriteria hasil: ·         Pergerakan ekstremitas meningkat. ·         Kekuatan otot meningkat. ·         Rentang gerak meningkat. ·         Nyeri saat bergerak menurun. ·         Kemandirian aktivitas meningkat.	Dukungan Mobilisasi (I.05173) Observasi ·         Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. ·         Monitor kondisi umum selama mobilisasi. ·         Monitor kemampuan berpindah dan berjalan. Terapeutik ·         Fasilitasi mobilisasi sesuai kemampuan. ·         Bantu melakukan ROM aktif maupun pasif. ·         Berikan alat bantu bila diperlukan. Edukasi ·         Anjurkan mobilisasi bertahap. ·         Ajarkan latihan rentang gerak. Kolaborasi ·         Kolaborasi dengan fisioterapis bila diperlukan.	.   Mengkaji kemampuan bergerak pasien .   membantu pasien duduk dan berjalan secara bertahap, .   memberikan latihan gerak ringan .   memotivasi mobilisasi dini, .   serta berkolaborasi dengan fisioterapis sesuai kebutuhan.

 

2.4  Evaluasi Soap

v  Subjective (S)

Subjective merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil wawancara atau keluhan yang disampaikan langsung oleh pasien maupun keluarga. Data ini menggambarkan perasaan, pengalaman, dan persepsi pasien terhadap kondisi kesehatannya setelah mendapatkan tindakan keperawatan.

Contoh data subjektif meliputi keluhan nyeri yang berkurang, rasa nyaman meningkat, tidak ada keluhan demam, nafsu makan membaik, atau pasien merasa lebih mampu melakukan aktivitas

v  Objective (O)

Objective merupakan data objektif yang diperoleh melalui hasil observasi, pemeriksaan fisik, pengukuran tanda-tanda vital, dan pemeriksaan penunjang. Data ini digunakan untuk mendukung data subjektif dan memberikan gambaran nyata mengenai kondisi pasien.

Contoh data objektif meliputi keadaan umum pasien, tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi pernapasan, kondisi luka operasi, hasil pemeriksaan laboratorium, kemampuan mobilisasi, serta respon pasien terhadap tindakan yang diberikan.

v  Assessment (A)

Assessment merupakan penilaian atau analisis perawat terhadap perkembangan kondisi pasien berdasarkan data subjektif dan objektif yang telah dikumpulkan. Pada tahap ini perawat menentukan apakah masalah keperawatan telah teratasi, teratasi sebagian, atau belum teratasi.

Hasil assessment menjadi dasar dalam pengambilan keputusan untuk melanjutkan, mengubah, atau menghentikan intervensi keperawatan yang telah direncanakan.

v  Plan (P)

Plan merupakan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan berdasarkan hasil assessment. Apabila tujuan keperawatan belum tercapai, maka intervensi dapat dilanjutkan atau dimodifikasi sesuai kebutuhan pasien. Sebaliknya, apabila tujuan telah tercapai, perawat dapat menghentikan intervensi tertentu dan memberikan edukasi kepada pasien serta keluarga mengenai perawatan lanjutan di rumah

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Berek, J. S. (2020). Berek & Novak's Gynecology (16th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Cunningham, F. G., et al. (2022). Williams Gynecology (5th ed.). New York: McGraw-Hill Education.

Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2022). Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing (15th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2022). Pedoman Pelayanan Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.

Manuaba, I. B. G., Manuaba, I. A. C., & Manuaba, I. B. G. F. (2019). Pengantar Kuliah Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Prawirohardjo, S. (2020). Ilmu Kandungan (Edisi ke-4). Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. (2019). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.

DOWNLOAD FILE LAPORAN PENDAHULUAN