LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATHORAX

 

LAPORAN PENDAHULUAN  PADA PASIEN GAWAT DARURAT

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATHORAX

 

BAB 1

PENDAHULUAN

 

A.    Definisi

      Hemotoraks adalah kumpulan darah di rongga pleura yang biasanya disebabkan oleh cedera traumatis. Hemotoraks secara konsisten didefinisikan sebagai kumpulan darah di rongga pleura atau hematokrit cairan pleura lebih dari 50%. Penyebab hemothorax yang spontan dan iatrogenik atau vaskular juga dapat terjadi. Perdarahan yang menyebabkan hemotoraks dapat berasal dari dinding dada, pembuluh darah interkostal, arteri mamaria interna, pembuluh darah besar, mediastinum, miokardium, parenkim paru, diafragma, atau perut (Choi, Villarreal, et al., 2021).

      Hemothorax adalah bentuk efusi pleura yang berbeda dengan berbagai etiologi, paling sering disebabkan oleh trauma. Baik trauma tumpul maupun tembus toraks berhubungan dengan hemotoraks (Zeiler et al., 2020). Menurut (Brogna et al., 2021) Hemotoraks didefinisikan sebagai kumpulan darah dengan derajat koagulasi berbeda di rongga pleura dengan tampilan berlapis yang juga dikenal sebagai “tanda hematocrit.

     Hemotorax akut merupakan gejala sisa dari trauma dada, pecahnya aneurisma aorta, atau diseksi aorta. Penyebab lain hemotoraks disebabkan oleh proses iatrogenik, vaskular, neoplastik, koagulopati, atau infeksi. Hemotoraks mengacu pada kumpulan darah di dalam rongga pleura. Diperkirakan 300.000 kasus hemotoraks terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat. Dari jumlah tersebut, sebagian besar disebabkan oleh trauma, dan hanya 1,7% yang disebabkan oleh penyebab lain (Neff & Bradby, 2023).

B.     Etiologi

Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada.Dapat juga terjadi pada pasien yang memiliki:

1.      Sebuah cacat pembekuan darah

2.      Trauma tumpul dada

3.       Kematian jaringan paru-paru (paru-paru infark )

4.      Kanker paru-paru atau pleura

5.      Menusuk dada ( ketika senjata seperti pisau atau memotong peluru paruparu )

6.      Penempatan dari kateter vena sentral

7.      Operasi jantung

8.      Tuberkulosis (Von Garrel et al., 2018)

C.     Klasifikasi

Pada orang dewasa secara teoritis hematothoraks dibagi dalam 3 golongan, yaitu:

a)        Hematothoraks ringan

Ø  Jumlaj darah kurang dari 400 cc

Ø  Tampak sebagian bayangan kurang dari 15% pada foto thoraks

Ø  Perkusi pekak sampai iga IX

b)       Hematothoraks sedang

Ø  Jumlah darah 500 cc sampai 2000 cc

Ø  15% - 35% tertutup bayangan pada foto thoraks

Ø  Perkusi pekak sampai iga VI

c)        Hematothoraks berat

Ø  Jumlah darah lebih dari 2000 cc

Ø  35% tertutup bayangan pada foto thoraks

Ø  Perkusi pekak sampai iga IV

 

D.    Manifestasi Klinis

Hemathoraks tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis takipnea berat, takikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung.

Respon tubuh dengan adanya hemothoraks di manifestasikan dalam 2 area mayor:

a.       Respon Hemodinamik

Respon hemodinamik sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Tanda-tanda shock seperti takikardi, takipnea, dan nadi yang lemah dapat mucul pada pasien yang kehilangan 30% atau lebih volume darah.

 

b.      Respon respiratori

Akumulasi darah pada pleura dapat mengganggu pergerakan napas. Pada kasus trauma, dapat terjadi gangguan ventilasi dan oksigenasi khususnya jika terdapat injuri pada dinding dada. Akumulasi darah dalam jumlah yang besar dapat menimbulkan dyspnea. (Mancini,2011)

 

E.     Patofisiologi

     Kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan sampai berat tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan anatomi yang ringan berupa jejas pada dinding toraks, fraktur kosta simpel. Sedangkan kerusakan anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta multiple dengan komplikasi, pneumotoraks, hematotoraks dan kontusio paru. Trauma yang lebih berat menyebabkan perobekan pembuluh darah besar dan trauma langsung pada jantung.

     Hematothoraks adalah adanya darah pada rongga pleura yang disebabkan oleh trauma pada dinding thoraks, diafragma, paru — paru atau mediastinum. Terbanyak karena trauma tumpul dan 37 hingga 58 persen bersamaan dengan pneumothoraks atau hemopneumothoraks. Hematothoraks dikatakan masif bila drainage darah mencapai 1000 mililiter atau 100 mililiter per-jam dan lebih dari 4 jam pada kasus akut. Segera dilakukan thoracotomy emergensi karena sangat berisiko mengancam nyawa bahkan kematian.

      Akibat kerusakan anatomi dinding toraks dan organ didalamnya dapat menganggu fungsi fisiologi dari sistem pernafasan dan sistem kardiovaskuler. Gangguan sistem pernafasan dan kardiovaskuler dapat ringan sampai berat tergantung kerusakan anatominya. Gangguan faal pernafasan dapat berupa gangguan  fungsi  ventilasi,  difusi  gas,  perfusi  dan  gangguan  mekanik/alat pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada trauma toraks adalah gangguan faal jantung dan pembuluh darah.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F.      Pathway

 

Trauma tajam atau tumpul

 

 

   Thoraks

 

Cedera jaringan lunak, cedera/hilangnya kontinuitas struktur

 

 

 

G.    Pemeriksaan Penunjang

1.   Foto rontgen: menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleura. Pada kasus trauma tumpul dapat terlihat pada foto toraks, seperti fraktur kosta atau pneumotoraks.

2.   GDA : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik pernapasam dan kemampuan mengkompensasi. PaCo2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun.

3.   Thorasentesis : meyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorax)

4.   Hb : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah

5.   Radiografi dada: menunjukkan adanya cairan pada area yang seharusnya dipenuhi udara, sudut kostofrenik (costophrenic angle) tumpul.

6.   USG: membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan dalam jumlah kecil.

 

H.    Komplikasi

Ø  Kegagalan pernapasan

Ø  Kematian

Ø  Fibrosis atau parut dari membrane pleura

Ø  Syok

Ø  Kehilangan darah.

 

I.       Penatalaksanaan

 

Tujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan, dan menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemothoraks adalah:

a)      Resusitasi Cairan

Terapi awala hgemothoraks adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatny. Darah dari rongga pleura dapat di kumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotranfusi. Bersamaan dengan pemberian infus dipasang pula chest tube (WSD)

 

b)      Pemasangan Chest Tube

Pemasangan chest tube (WSD) ukuran besar agar darah pada toraks dapat cepat keluar sehingga tidak membeku di dalam pleura. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks sebaiknya di terapi dengan chest tube caliber besar. Chest tube tersebut akan mengeluarkan darah dari ringga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya.

WSD adalah suatu system drainase yang menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural. Macam WSD antara lain:

v  WSD Aktif

Contunous suction, gelembung berasal dari udara system

v  WSD Pasif

Gelembung udara berasal dari cavum toraks pasien.

c)      Thoracotomy

Tindakan dilakukan bila dalam keadaa:

a.  Jika pada awal hematoraks sudah keluar 1500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera.

b.  Pada beberapa penderita paada awalnya darah yang keluar < 1500 ml, tetapi perdarahan tetap berlangsung terus.

c.   Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200cc/jam dalam waktu 2-4 jam.

d.  Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis putting susu atau luka di daerah posterior, medial dari scapula harus di pertimbangkan kemungkinan diperlukannya torakotomi karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus atau jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.

Tranfusi darah di perlukan selama ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang di keluarkan dengan chest tube dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan di berikan. Warna darah (arteri/vena) bukan merupakan indicator yang baik untuk di pakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi.

Torakotomi sayatan dapat di lakukan di samping, di bawah lengan (aksilaris torakotomi); di bagian depan, melalui dada (rata-rata sternotomy); miring di belakang ke samping (posterolateral toraktomi); atau dibawah payudara (anterolateral torakotomi). Dalam beberapa kasus, dikter dapat membuat sayatan antara tulang rusuk (interkostal di sebut pendekatan) untuk meminimalkan memotong tulang, saraf, dan otot. Sayatan dapat berkisar dari hanya di bawah 12,7 cm hingga 25 cm.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Konsep Asuhan Keperawatan

1.         Pengkajian

Identitas pasien  :Nama,umur,    jenis kelamin,alamat,agama, tanggal pengkajian, jam, nomor RM

2.         Identitas Penanggung jawab

3.         Pengkajian Primer

Komponen	Penilaian	Kemungkinan Intervensi
A.   Airway atau saluran pernapasan	1.  Dengarkan suara 2.  Terbuka/tersumbat? 3.  Cari serpihan benda-benda,darah, muntah, dan benda asing.	1.  Buka saluran pernapasan menggunakan chin-lift atau manuνer modifield jaw-thrust. 2.  Bersihkan saluranpernapasan, sedot, dan bersihkan dari benda-benda asing 3.  Berikan saluran pernapasan buatan: saluran pernapasan orofaring atau nasofaring, intubasi trakea, atau saluran pernapasan lewat proses bedah.
B.   Breathing atau pernapasan	1.      Amati respirasi spontan,chest excursion, laju dan kedalaman respirasi, serta usaha untuk bernapas. 2.      Auskultasi suara pernapasan	1.      Berikan oksigen dengan laju tinggi melalui non-rebreather mask. 2.      Ganti udara dengan menggunakan tekanan positif (bag-νalνe-mask). 3.     Bantu dengan menggunakan intubasi trakea atau penempatan saluran napas lewat proses bedah.
C.   Circulation Atau sirkulasi	1.      Cari pendarahan yang tampak jelas. 2.      Periksa kulit untuk warna,kulit,kelembapan dan capillary refill 3.      Raba denyut nadi sentral dan distal	1.      Lakukan penekanan/letakkan luka  di posisi  yang lebih Tinggi. 2.      Masukkan dua atau lebih kateter large-bore intravenauis. 3.      Berikan bolus dari kristaloid atau darah. 4.      Lakukan tranfusi darah. 5.      Gunakan splint untuk mengontrol pendarahan. 6.      Fasilitasi intervensi bedah untuk kondisi pendarahan internal atau eksternal yang parah. 7.      Sediakan resuscitation cardiopulmonary adνanced 8.      cardiac        life       support                   bila diperlukan.
D.  Disability atau ketidakmam puan	1. Periksa ondisi neurologis menggunakanAVPU mnemonic. 2. Periksa pupil, simetris atau tidak, dan reaksi terhadap cahaya.	1.     Jangan sampai pasien mengalami hipotensif atau hipoksi. 2.     Jaga dengan hati-hati kondisi tulang belakan. 3.     Pertimbangkan pemberian manitol, tindakan untuk memperbai laju pembuluh vena dari otak, pembedahan,atau hiperventilasi singkat.
E.   Exposure and enνironment(pemaparan dan lingkungan	Ø Periksa seluruh tubuh	Ø  Lepas semua baju. Ø  Berikan penghangat tubuh.

 

4.      Pengkajian Sekunder

Pemeriksaan Fisik

 

a)      Kepala

Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b)      Mata

Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c)      Mulut

Inspeksi   : Bentuk simetris, sianosis, tidak ada sariawan di dalam mulut.

d)      Leher

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
                dicurigai fraktur cervikal.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembekakan

e)      Thoraks

Inspeksi  : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan
                dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.

Palpasi   : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan

Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit Perkusi : Snoring

f)       Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas

Palpasi : ada nyeri tekan pada supra pubik

Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit

 Perkusi: Tympani

g)      Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blase

 

h)         Ekstremitas

v  Atas :

Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan terpasang ada jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri, fleksi dan ekstensi (-) Palpasi         : Tidak ada nyeri tekan

v  Bawah :

Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

B.       Diagnosa Keperawatan

1.   Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d beda asing dalam jalan napas, secret yang berlebih, gumpalan darah yang menghalangi pernapasan (D. 0001)

2.   Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (D. 0005)

3.   Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (D. 0003)

4.   Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (prosedur operasi (D.0077)

5.   Intoleransi Aktivitas (Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan  oksigen (D.0056)

 

C.     Intervensi Keperawatan

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan Edisi 1, 2018).

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Bersihan jalan napas tidak efektif b.d beda asing dalam jalan napas, secret yang berlebih, gumpalan darahyangmenghalangi pernapasan	Bersihan jalan napas (L.01001) Tujuan : Setelah dilakukan intervensikeperawatan selama waktu tertentu diharapkan Kriteria Hasil : 1. Pasien melaporkan produksi sputum menurun 2.  Frekuensi napas sedang 3.  Pola napas membaik	Penghisapan Jalan Napas (I.01020) Tindakan: Observasi : Ø  Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan Ø  Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan penghisapan Ø  Monitor      status oksigenasi (SaO2 dan SvO2),             status neurologis    (status mental,      tekanan intrakranial, tekanan perfusi serebral) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung) sebelum, dan setelah tindakan Ø  Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret.   Terapeutik Ø  Gunakan teknik aseptik (mis. Gunakan sarung tangan, kacamata atau masker, jika perlu) Ø  Gunakan prosedural steril dan disposibel Ø  Gunakan                     teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi Ø  Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah    diameterETT Lakukan penghisapan mulut, nasofaring, trakea dan atau ETT Ø  Berikan oksigenasi dengan konsentrasi tinggi  100%  paling sedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan Ø  Lakukan penghisapan lebih dari 15 detil Ø  Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah(80-120 mmHg) Ø  Lakukan penghisapan hanya di sepanjang ETT untuk meminimalkan invasif Ø  Hentikan penghisapan dan berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-kondisi seperti bradikardi, penurunan saturasi. Edukasi Ø Anjurkan melakukan teknik napas dalam, sebelum melakukan penghisapandinasotracheal Ø Anjurkan bernapas dalam dan pelan selama insersi kateter suction
2.	Pola napas      tidak fektif b.d hambatan upaya napas (D.0005)	Pola napas(L.01004) Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam jangka waktu 1 x 24 jam diharapkan  pola napas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil : 1. Dyspnea dari           1 (meningkat) menjadi 3 (sedang) 2. Frekuensi napas Dari 1(memburuk)menjadi 3 (sedang) 3. Kedalaman napas dari 1(memburuk) menjadi 3 (sedang)	Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi Ø Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas Ø Monitor pola napas (seperti bradipnea,takipnea,hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik Ø Monitor kemampuan batuk efektif Ø Monitor adanya produksi sputum Ø Monitor adanya sumbatan jalan napas Ø Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Ø Auskultasi bunyi napas Ø Monitor saturasi oksigen Ø Monitor nilai AGD Ø Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik Ø  Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Ø  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi Ø  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Ø  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3.	Gangguan pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi	Pertukaran Gas(L. 01003) Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selamawaktu tertentu diharapkan pertukaran gas meningkat Kriteria Hasil : 1.   Pasien melaporkan keluhan sesak nafas berkurang 2.   Tidak terdengar bunyi nafas tambahan 3.   Tanda-tanda vital dalam batas normal	Dukungan ventilasi (I.01002) Tindakan :  Observasi Ø Identifikasi adanya kelelahan otot        bantu napas Ø Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan Ø  Monitor     status respirasi dan oksigenasi    (mis. Frekuensi            dan kedalaman napas,penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)   Terapeutik Ø  Pertahankan kepatenan jalan napas Ø  Berikan      posisi   semi fowler atau fowler Ø  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin Ø  Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing Ø  Gunakan bag-νalνe mask, jika perlu Edukasi Ø  Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam Ø  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri Ø  Ajarkan teknik batuk efektif   Kolaborasi Ø  Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

D.    Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan dilakukan untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang baik, yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan untuk kesuksesan implementasi dalam pelaksanaannya harus sesuai dengan rencana keperawatan.

E.     Evaluasi

Tahap penilaian evaluasi adalah tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.

 

DOWNLOAD FILE DOKUMENNYA DISINI