DOWNLOAD CONTOH LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 

LAPORAN PENDAHULUAN

A.    Definisi

Diabetes mellitus adalah sekelompok gangguan metabolisme yang ditandai oleh peningkatan kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia) dan kekurangan dalam produksi atau aksi insulin yang diproduksi oleh pankreas di dalam tubuh. (Ullah & Khan, 2016)

Diabetes mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek pada sekresi insulin, aksi insulin, atau kedua. Hiperglikemia kronis diabetes terkait dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi, dan kegagalan berbagai organ, terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. (Purnamasari, 2017)

B.     Etiologi

Etiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :

1.      Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus /IDDM ) Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran selsel beta pankreas disebabkan oleh

a.       Faktor genetik

 Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi suatu predisposisi / kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA ( Human Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya.

b.      Faktor Imunologi

Respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing.

c.       Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.

2.      Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM )

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui. Diabetes tipe ini adalah gangguan heterogen yang disebabkan oleh kombinasi faktor genetik yang terkait dengan gangguan sekresi insulin, resistensi insulin dan faktor lingkungan seperti obesitas, makan berlebihan, kurang olahraga, dan stres serta penuaan. Selain itu terdapat faktor-faktor risiko tertentu yang berhubungan yaitu :

a.       Usia

Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis menurun dengan cepat pada usia setelah 40 tahun. Penurunan ini yang akan beresiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin.

b.      Obesitas

Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang akan berpengaruh terhadap penurunan produksi insulin.

c.       Riwayat Keluarga

Pada anggota keluarga dekat pasien diabetes tipe 2 (dan pada kembar non identik), risiko menderita penyakit ini 5 hingga 10 kali lebih besar daripada subjek (dengan usiadan berat yang sama) yang tidak memiliki riwayat penyakit dalam keluarganya. Tidak seperti diabetes tipe 1, penyakit ini tidak berkaitan dengan gen HLA.

d. Gaya hidup (stres)

Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang kaya pengawet, lemak, dan gula.Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas. Stres juga akan meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan sumber energi yang berakibat pada kenaikan kerja pankreas. Beban yang tinggi membuat pankreas mudah rusak hingga berdampak pada penurunan insulin. (Asdie, 2010)

C.     Tanda  dan gejala 

a.       Tanda  dan gejala  DM dikaitkan dengan konsekuensi metabolic defisiensi insulin (Price & Wilson)

1        Kadar glukosa puasa tidak normal

2        Hiperglikemia berat berakibat glukosuria yang akan menjadi dieresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urin (polyuria) dan timbul rasa haus (polydipsia)

3        Rasa lapar yang semakin besar (polifagia), BB berkurang

4        Lelah dan mengantuk

5        Gejala lain yang di keluhkan adalah kesemutan, gatal, mata kabur, impotensi, peruritas vulva.

b.      Kriteria diagnosis DM:

1        Gejala klasik DM+glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

2        Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan  waktu

3        Gejala klasik DM+glukosa plasma ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)

4        Glukosa plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75gram glukosa anhidrus dilarutkan kedalam air. (Nurarif & Kusuma, 2015)

D.    Pemeriksaan Penunjang

Menurut Smelzer dan Bare,(2018) pemeriksaan penunjang untuk penderita diabetes melitus antara lain

1.    Glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L)

2.    Glukosa plasma puasa > 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

3.    Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial) > 200 mg/dL

4.    Asetan plasma : hasil (+) mencolok

5.    Asam lemak bebas : peningkatan lipid dan kolestrol

6.    Osmolaritas serum (> 300 osm/l)

7.    Tes laboratorium DM Jenis tes dapat berupa tes saring, tes diagnostik, tes pemantauan terapi dan tes untuk mendeteksi komplikasi

8.    Tes untuk mendeteksi komplikasi

v  Mikroalbuminuria : urin

v  Ureum, kreatinin, asam urat

v  Kolesterol total : plasma vena (puasa)

v  Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)

v  Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)

v  Trigliserida : plasma vena (puasa

1.      Diet

Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar dari penatalaksanaan diabetes. Penatalaksaanaan nutrisi pada penderita diabetes diarahkan untuk mencapai tujuan memberikan semua unsur makanan esensial (misalnya vitamin, mineral), mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai, (Suddarth, 2014).

2.      Latihan

Latihan sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes karena efeknya dapat menurunkan kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko kardiovaskuler. (Suddarth, 2014).

3.      Pemantuan

Dengan melakukan pemantuan kadar glukaso darah secara mandiri, penderita diabetes kini dapat mengatur terapinya untuk mengendalikan kadar glukosa darah secara optimal. (Suddarth, 2014).

 

 

 

 

 

Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diabetes Melitus

A.    Pengkajian

1.      Identitas

Nama, usia (DM Tipe 1 usia < 30 tahun. DM Tipe 2 usia > 30 tahun, cenderung meningkat pada usia > 65 tahun), jenis kelamin, status, agama, alamat, tanggal : MRS, diagnosa masuk. Pendidikan dan pekerjaan, orang dengan pendapatan tinggi cenderung mempunyai pola hidup dan pola makan yang salah. Cenderung untuk mengkonsumsi makananyang banyak mengandung gula dan lemak yang berlebihan. Penyakit ini biasanya banyak dialami oleh orang yang pekerjaannya dengan aktifitas fisik yang sedikit.

2.      Keluhan Utama

a.       Kondisi Hiperglikemi

Penglihatan kabur, lemas, rasa haus dan banyak BAK, dehidrasi, suhu tubuh meningkat, sakit kepala.

b.      Kondisi Hipoglikemi

Tremor, perspirasi, takikardi, palpitasi, gelisah, rasa lapar, sakit kepala, susah konsentrasi, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, patirasa di daerah bibir, pelo, perubahan emosional, penurunan kesadara

3.      Riwayat Penyakit Sekarang

Dominan muncul adalah sering kencing, sering lapar dan haus, berat badan berlebih. Biasanya penderita belum tahu kalau itu penyakit DM, baru tahu setelah memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan.

 

4.      Riwayat Penyakit Terdahulu

DM dapat terjadi saat kehamilan, penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormonal, konsumsi obat–obatan seperti glukokortikoid, furosemid, thiazid, beta bloker, kontrasepsi yang mengandung estrogen, hipertensi, dan obesitas.

5.      Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut silsilah karena kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tidak dapat menghasilkan insulin dengan baik

6.      Pola Fungsi Kesehatan

a.       Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Tanyakan kepada klien pendapatnya mengenai kesehatan dan penyakit. Apakah pasien langsung mencari pengobatan atau menunggu sampai penyakit tersebut mengganggu aktivitas pasien.

b.      Pola aktivitas dan latihan Kaji keluhan saat beraktivitas

Biasanya terjadi perubahan aktivitas sehubungan dengan gangguan fungsi tubuh. Kemudian pada klien ditemukan adanya masalah dalam bergerak, kram otot tonus otot menurun, kelemahan dan keletihan.

c.       Pola nutrisi dan metabolic

Tanyakan bagaimana pola dan porsi makan sehari-hari klien (pagi, siang dan malam). Kemudian tanyakan bagaimana nafsu makan klien, apakah ada mual muntah, pantangan atau alergi.

d.      Pola eliminasi

Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna dan karakteristiknya. Berapa kali miksi dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi. Serta tanyakan adakah masalah dalam proses miksi dan defekasi, adakah penggunaan alat bantu untuk miksi dan de fekasi.

e.       Pola istirahat dan tidur

Tanyakan lama, kebiasaan dan kualitas tidur pasien. Dan bagaimana perasaan klien setelah bangun tidur, apakah merasa segar atau tidak.

f.        Pola kognitif persepsi

Kaji status mental klien, kemampuan berkomunikasi dan kemampuan klien dalam memahami sesuatu, tingkat ansietas klien berdasarkan ekspresi wajah, nada bicara klien, dan identifikasi penyebab kecemasan klien.

g.       Pola sensori visual

Kaji penglihatan dan pendengaran klien.

h.      Pola toleransi dan koping terhadap stress

Tanyakan dan kaji perhatian utama selama dirawat di RS (financial atau perawatan diri). Kemudian kaji keadaan emosi klien sehari – hari dan bagaimana klien mengatasi kecemasannya (mekanisme koping klien). Tanyakan pakah ada penggunaan obat untuk penghilang stress atau klien sering berbagi masalahnya dengan orang-orang terdekat, apakah pasien merasakan kecemasan yang berlebihan dan tanyakan apakah sedang mengalami stress yang berkepanjangan.

i.        Persepsi diri/konsep diri

Tanyakan pada klien bagaimana klien menggambarkan dirinya sendiri, apakah kejadian yang menimpa klien mengubah gambaran dirinya. Kemudian tanyakan apa yang menjadi pikiran bagi klien, apakah merasa cemas, depresi atau takut, apakah ada hal yang menjadi pikirannya.

j.        Pola seksual dan reproduksi

Tanyakan masalah seksual klien yang berhubungan dengan penyakitnya, kapan klien mulai menopause dan masalah kesehatan terkait dengan menopause, apakah klien mengalami kesulitan/perubahan dalam pemenuhan kebutuhan seks.

k.      Pola nilai dan keyakinan

Tanyakan agama klien dan apakah ada pantanganpantangan dalam beragama serta seberapa taat klien menjalankan ajaran agamanya.

B.     Diagnosa Keperawatan

Setelah didapatkan data dari pengkajian yang dilakukan secara menyeluruh, maka dibuatlah analisa data dan membuat kesimpulan diagnosis keperawatan.

1.      Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia

2.      Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

3.      Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

C.    Intervensi Keperawatan

Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien dengan diabetus mellitus dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) dalam Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2017 (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017):

a.       Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia

v  Definisi

Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal

 

v  Penyebab

Hiperglikemia

1)      Disfungsi pangkreas

2)      Resistensi insulin

3)      Gangguan toleransi glukosa darah

4)      Gangguan glukosa darah puasa

Hipoglikemia

1)      Pengguanaan insulin atau obat glikemik oral

2)      Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma)

3)      Endokrinopati (mis. Kerusakan adrenal atau pituitari)

4)      Disfungsi hati

5)      Disfungsi ginjal kronis

6)      Efek agen farmakologis

7)      Tindakan pembedahan neoplasma

8)      Gangguan metabolik bawaan (mis. Gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)

v  Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif	Objektif
Hiperglikemia 1.      Lelah atau lesu	Hiperglikemia 1.      Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
Hipoglikemia 1.      Mengantuk 2.      Pusing	Hipoglikemia 1.      Gangguan koordinasi 2.      Kadar glukosa dalam darah/urin rendah

 

v  Gejala dan tanda minor

Subjektif	Objektif
Hiperglikemia 1.      Mulut kering 2.      Haus meningkat	Hiperglikemia 1.      Jumlah urin meningkat
Hipoglikemia 1.      Palpitasi 2.      Mengeluh lapar	Hipoglikemia 1.      Gemetar 2.      Kesadaran menurun 3.      Perilaku aneh 4.      Sulit bicara 5.      Berkeringat

v  Kondisi klinis terkait

1.      Diabetes melitus

2.      Ketoasidosis diabetik

3.      Hipoglikemia

4.      Hiperglikemia

5.      Diabetes gestasional

6.      Penggunaan kortikosteroid

7.      Nutrisi perenteral total (TPN)

Kestabilan kadar glukosa darah

v  Definisi

Kadar glukosa darah berada pada rentang normal/seimbang

v  Ekspetasi

Meningkat

v  Tujuan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan Kestabilan kadar glukosa darah meningkat

v  Kriteria hasil

1.      Mengantuk menurun

2.      Pusing menurun

3.      Lelah menurun

4.      Rasa lapar menurun

5.      Kadar glukosa dalam darah membaik

Manajemen hiperglikemia (I. 03115)

v  Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal

v  Tindakan

Obervasi

1.      Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

2.      Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat

3.      Monitor kadar glukosa darah

4.      Monitor tanda dan gejala hiperglikemia

Terapeutik

5.      Berikan asupan cairan oral

6.      Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk

Edukasi

7.      Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250mg/dl

8.      Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

9.      Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

10.  Anjurkan pengobatan diabetes

Kolaborasi

11.  Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

12.  Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

13.  Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

 

b.      Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien (D.0019)

v  Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

v  Penyebab :

ü  ketidakmampuan  menelan makanan

ü  ketidakmampuan mencerna makanan

ü  ketidakmampuan mengaborsi nutrien

ü  peningkatan kebutuhan metabolisme

ü  faktor ekonomi (mis.finansial tidak mencukupi)

ü  faktor psikologis (mis.stress,keeganan untuk makan)

v  Gejala dan Tanda Mayor

1. Subjektif : (tidak tersedia)

2. Objektif : Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal

 

v  Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :                                                                         Objektif

1        Cepat kenyang setelah makan      1. Bisung Usus Hiperaktif

2        Kram/Nyeri  Abdomen                 2.Otot Pengunya Lemah

3        Nafsu Makan Menurun                 3.Otot Menelan Lemah

4.Membran Mukosa Pucat

5.Sariawan

6.Serum Abumin Turun

7. Rambut Rontok Berlebihan

8.Diare

v  Kondisi klinis terkait

1        Stroke

2        Parkinson

3        Mobius syndrome

4        Cerebral palsy

5        Cleft lip

6        Cleft palate

7        Amytropic lateral sclerosis

8        Kerusakan neuromuskular

9        Luka bakar

10    Kanker

Status Nutrisi L.06053

v  Definisi :

Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

v  Ekspetasi:

Membaik

v  Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan status nutrisi dapat membaik

v  Kriteria Hasil:

1.      Porsi makan yang dihabiskan  meningkat

2.      Kekuatan otot mengunyah meningkat

3.      Kekuatan otot menelan mengunyah

4.      Berat badan membaik membaik

5.      Bising usus membaik

Manajemen Nutrisi  1.03119

v  Definisi :

Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

v  Tindakan

Observasi :

1.      Identifikasi status nutrisi

2.      Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

3.      Monitor asupan makanan

4.      Monitor berat badan

Terapeutik

1.      Lakukan oral hygiene sebelum makan

Edukasi :

1.      Anjurkan posisi duduk

2.      Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi  untuk menentukan  jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan

c.       Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

v  Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

v  Penyebab

1.      Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

2.      Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar bahan kimia iritan)

3.      Agen pencedera  fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

v  Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif 1.      Mengeluh nyeri

Objektif 1.      Tampak meringis 2.      Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri 3.      Gelisah 4.      Frekuensi nadi meningkat 5.      Sulit tidur

v  Gejala dan tanda minor

Subjektif (-)

Objektif 1.      Tekanan darah meningkat 2.      Pola napas berubah 3.      Nafsu makan berubah 4.      Proses berpikir terganggu 5.      Menarik diri 6.      Berfokus pada diri sendiri 7.      Diaforesis

 

v  Kondisi klinis terkait

1.      Kondisi pembedahan

2.      Cidera traumatis

3.      Infeksi

4.      Sindrome koroner akut

5.      Glaukoma

Tingkat nyeri (L.08066)

v  Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

v  Ekspetasi

Menurun

v  Tujuan

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan diharapkan tingkat nyeri menurun

v  Kriteria hasil

1.      Keluhan nyeri menurun

2.      Meringis menurun

3.      Sikap protektif menurun

4.      Gelisah menurun

5.      Kesulitan tidur menurun

6.      Frekuensi nadi membaik

 

Manajemen nyeri (I. 08238)

v  Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

v  Tindakan

Obervasi

1.      Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

2.      Identifikasi skala nyeri

3.      Identifikasi respon nyeri non verbal

4.      Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

5.      Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6.      Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

7.      Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

8.      Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9.      Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

10.  Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, dll.)

11.  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan).

12.  Fasilitasi istirahat tidur

13.  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

14.  Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

15.  Jelaskan strategi meredakan nyeri

16.  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 

D.    Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana asuhan keperawatan yang telah disusun selama fase perencanaan. Hal ini terdiri dari aktivitas perawat dalam membantu pasien mengatasi masalah kesehatannya dan juga untuk mencapai hasil yang diharapkan dari pasien (Pangkey et al., 2021).

 

E.     Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, di mana pada dokumentasi ini akan membandingnkan secara sistematis dan terencana tentang kesehatan pada pasien dengan tujuan yang telah diformulasikan dengan kenyataan yang dialami oleh pasien dengan melibatkan pasien dan tenaga Kesehatan lainnya (Pangkey et al., 2021).

 

 

DAFTAR PUSSTAKA

 

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Jakarta: DPP PPNI

Purnamasari, D. (2017). Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam., 1880–1883.

Smeltzer, Bare. (2018). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddarth. Jakarta

Ullah, A., & Khan, A. (2016). Diabetes mellitus dan stres oksidatif - Sebuah ringkas tinjauan

DOWNLOAD