UNDUH FILE WORD LAPORAN PENDAHULUAN KENYAMANAN DIAGNOSA CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

 

LAPORAN PENDAHULUAN KENYAMANAN

DENGAN DIAGNOSA CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

 

BAB I

PENDAHULUAN

 

A. LATAR BELAKANG

Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera atau nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial. Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, dan sosial (SDKI, 2016). Gangguan rasa nyaman menyebabkan pasien merasakan gelisah, gangguan pola tidur dan merupakan alasan utama pasien datang memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan (Hidayat, 2020).

Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri adalah pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atan menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Setiap individu pasti pernah mengalami nyeri dalam ungkatan tertentu. Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan kesehatan, Walaupun merupakan salah satu dari gejala yang paling sering terjadi di bidang medis, nyeri merupakan salah satu yang paling sedikit dipahami. Individu yang merasakan nyeri merasa menderita dan mencari upaya untuk menghilangkannya.

Nyeri ialah kondisi perasaan tidak menyenangkan yang bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya dan hanya orang tersebut yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi nyeri yang dialaminya. Nyeri tidak hanya berupa masalah secara fisik tetapi bersifat multidimentional yaitu mempengaruhi secara sosial, psikologis, dan spiritual sehingga akan mempengaruhi dari kualitas kehidupan pasien seperti gangguan tidur, cemas, merasakan kelelahan, perasaan depresi dan lainnya (Prihanto & Retnani, 2020).

Perawat meggunakan berbagai intervensi untuk dapat menghilangkan nyeri tersebut dan mengembalikan kenyamanan klien. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat subjektif. Nyeri dapat dickspresikan melalui menangis, pengutaraan, atau isyarat perilaku Nyeri yang bersifat subjektif membuat perawat harus mampu dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistic dan menanganinya.

B. TUJUAN

1.      Mengetahui pengertian kebutuhan dasar

2.      Mengetahui anatomi fisiologi nyeri

3.      Mengetahui klasifikasi nyeri

4.      Mengetahui etiologi nyeri

5.      Mengetahui manifestasi klinis nyeri

6.      Mengetahui patofisiologi nyeri

7.      Mengetahui komplikasi nyeri

8.      Mengetahui penatalaksaan nyeri

9.      Mengetahui pemeriksaan penunjang nyeri

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB II

TINJAUAN TEORI

 

A.    Konsep Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.      Pengertian Kebutuhan dasar

Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya. (Tetty, 2015).

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 3 bulan  (Nanda I 2018). Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan (International Association fol the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan (Nanda, 2018).

2.      Anatomi Fisiologi

Reseptor nyeri (nosireceptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terdapat pada stimulus kuat yang secara potensial merusak.

a.       Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma karena benturan atau gerakan.

b.      Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang berlebihan.

c.       Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin, serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim proteolitik.

 

3.      Klasifikasi Nyeri

1.      Menurut lokasinya:

a)      Perifer pain : Daerah perifer (kulit & mukosa)

b)      Deep pain : Somatik (periosteum/lapisan luar tulang, otot, sendi/tendon, pembuluh darah)

c)      Viseral / splanik pain : Organ viseral (renal colik, cholesistisis/radang kandung empedu, apendisitis, ulkus gaster)

d)      Reffered pain : Penyakit organ / struktur tubuh (vertebrata, viseral, otot), ditransmisikan di bagian tubuh lain.

e)      Psykogenik pain : Tanpa penyebab organik, tapi karena trauma psikologis.

f)       Phantom pain : Pada bagian tubuh yang sebenarnya sudah tidak ada. Contohnya yaitu nyeri pada kaki yang sudah diamputasi.

g)      Intractable pain : Nyeri yang resisten (melawan)

2.      Menurut serangannya

a.       Nyeri akut : mendadak, berlangsung < 3 bulan, intensitas berat, area dapat diidentifikasi, karakteristik ketegangan otot meningkat, dan cemas.

b.      Nyeri kronis : Berlangsung > 3 bulan, intensitas ringan hingga berat, sumber nyeri tidak diketahui dan sulit dihilangkan, sensasi difus (menyebar).

3.      Menurut sifatnya

a.       Insidentil : Timbul sewaktu-waktu lalu menghilang, contohnya yaitu trauma ringan.

b.      Stedy : Menetap dan dalam waktu yang lama, contohnya yaitu abses.

c.       Paroximal : Intensitas tinggi dan kuat, ± 10-15 menit lalu hilang dan timbul lagi.

4.      Etiologi

a.       Lingkungan

b.      Umur

c.       Jenis kelamin

d.      Kelelahan

e.       Budaya

f.        Ansietas

g.      Gaya koping

h.      Pengalaman sebelumnya

i.        Dukungan keluarga dan sosial

 

 

5.      Manifestasi Klinis

a.       Nyeri Akut

·         Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal

·         Menunjukan kerusakan

·         Gangguan tidur

·         Muka dengan ekspresi nyeri

·         Tingkah laku ekspresif (Gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

·         Posisi untuk mengurangi nyeri

·         Penurunan Tanda-tanda vital

b.      Nyeri Kronis

·         Perubahan berat badan

·         Melaporkan secara verbal dan non verbal

·         Menunjukan gerakan melindungi, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri

·         Kelelahan

·         Perubahan pola tidur

·         Takut cedera

·         Interaksi dengan orang lain menurun

6.      Patofisiologi

1.      Nyeri diawali dengan kerusakan jaringan (tissue damage), dimana jaringan tubuh yg cedera  melepaskan zat kimia inflamatori (excitatory neurotransmitters), (histamine dan bradykinin) sebagai vasodilator yg kuat ® edema, kemerahan dan nyeri dan menstimulasi pelepasan prostaglandins.

2.      Transduksi (transduction) : perubahan energi stimulus menjadi energi elektrik, ® proses transmisi (transmission) yakni ketika energi listik mengenai nociceptor dihantarkan melalui serabutsaraf A dan C dihantarkan dengan cepat ke substantia gelatinosa di dorsal horn dari spinal cord ® ke otak melalui spinothalamic tracts ® thalamus dan pusat-pusat yg lebih tinggi termasuk reticular formation, limbic system, dan somatosensory cortex.

3.      Persepsi (perseption) : otak menginterpretasi signal, memproses informasi dr pengalaman, pengetahuan, budaya, serta mempersepsikan nyeri ® individu mulai menyadari nyeri.

4.      Modulasi (modulation) : saat otak mempersepsikan nyeri, tubuh melepaskan neuromodulator, seperti opioids (endorphins and enkephalins), serotonin, norepinephrine & gamma aminobutyric acid ® menghalangi /menghambat transmisi nyeri & membantu menimbulkan keadaan analgesik, & berefek menghilangkan nyeri.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PATHWAY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.      Komplikasi

a.       Edema pulmonal

b.      Kejang

c.       Masalah mobilisasi

d.      Hipertensi

e.       Hipertermi

f.        Gangguan pola istirahat dan tidur

8.      Penatalaksanaan

a.       Penatalaksanaan keperawatan

·         Monitor tanda-tanda vital

·         Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri

·         Distraksi dan ajarkan teknik relaksasi

·         Kompres hangat

b.      Penatalaksanaan Medis

·         Pemberian obat Analgetik

Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar.

·         Pemberian obat ANS (Anti inflamasi non steroid)

Aspirin dan Ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan luka.

9.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Pemeriksaan dengan skala nyeri

b.      Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen

c.       Rontgen untuk mengetahui tukang dalam yang abnormal

d.      Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya

e.       CT-Scan mengetahui adanya pembuluh darah yang peah diotak

f.        EKG

g.      MRI

 

B.     Konsep Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Riwayat Keperawatan

1.      Riwayat Penyakit Sekarang

Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan pasien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan atau kelangsungan hidup pasien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempenngaruhi rasa aman dan nyaman pasien.

b.      Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secar langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman pasien.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat ini bisa dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman, karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulka rasa tidak nyaman seperti nyeri.

d.      Perilaku non verbal : Beberapa perilaku non verbal yang dapat kita amati antara lain ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah, dll.

e.       Kualitas : Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dan nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui.

f.        Faktor presipitasi : Beberapa faktor presipitasi yang meningkatkan nyeri antara lain  lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba.

g.      Intensitas : Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan, atau dapat menggunakan skala dari 0-10.

h.      Waktu dan lama : Perawat perlu mengetahui, mencatat kapan nyeri mulai, berapa lama, bagaimana timbulnya, juga interval tanpa nyeri, kapan nyeri terakhir timbul.

i.        Karakteristik nyeri (PQRST)

P (provokatif)        : faktor yang mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri

Q (quality)            : seperti apa nyeri tersebut (tajam, tumpul, atau tersayat)

R (region)              : daerah perjalanan nyeri

S (Skala nyeri)      : keparahan/intensitas nyeri

T (time)                 : lama/waktu serangan/frekuensi nyeri

Pengkajian Skala Nyeri

·         Skala nyeri 1-3 nyeri ringan (masih bisa ditahan, aktivitas tak terganggu)

·         Skala nyeri 4-6 nyeri sedang (mengganggu aktivitas fisik)

·         Skala nyeri 7-10 nyeri berat (tidak dapat melakuka aktivitas secara mandiri)

b.      Pemeriksaan Fisik

·         Ekspresi wajah

1)      Menutup mata rapat-rapat

2)      Membuka mata lebar-lebar

3)      Menggigit bibir dibawah

4)      Meringis

·         Verbal

1)      Menangis

2)      Beteriak

·         Tanda-tanda Vital

1)      Tekanan darah

2)      Nadi

3)      Pernafasan

·         Ekstremitas

Amati gerak tubuh pasien untuk mengalokasi tempat atau rasa yang tidak nyaman.

2.      Diagnosa Keperawatan

1.      D.0077 Nyeri akut

2.      D.0078 Nyeri kronis

3.      D.0054 Gangguan mobilitas fisik

4.      D. 0055 Gangguan pola tidur

 

3.      Intervensi

No	Diagnosa	Intervensi
1	D.0077 Nyeri akut	Manajemen Nyeri (1.08238) Observasi : -          Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri -          Identifikasi skala nyeri -          Identifikasi respon nyeri non verbal -          Identifikasi faktor yang memperberat nyeri -          Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri -          Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik -          Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengerangi rasa nyeri -          Fasilitasi istirahat tidur Edukasi -          Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri -          Jelaskan strategi pereda nyeri -          Anjurkan monitor nyeri secara mandiri -          Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat Kolaborasi -          Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2	(D.0078) Nyeri kronik	Terapi relaksasi (1.09326) Observasi -          Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan -          Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya -          Monitor respons terhadap terapi relaksasi Terapeutik -          Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan -          Gunakan pakaian longgar -          Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang Edukasi -          Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih -          Anjurkan posisi yang nyaman -          Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

 

4.      Evaluasi

1.      Nyeri akut

Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut apat teratasi dengan kriteria hasil :

a.       Keluhan nyeri menurun skala 1 menjadi skala 5

b.      Meringis menurun dari skala 1 menjadi skala 5

c.       Sikap protektif menurun dari skala 1 menjadi skala 5

d.      Frekuensi nasi membaik dari skala 1 menjadi skala 5.

2.      Nyeri kronik

Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri akut apat teratasi dengan kriteria hasil :

a.       Kemampuan mengenali nyeri meningkat dari skala 1 menjadi 5

b.      Kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis meningkat dari skala 1 menjadi 5

c.       Keluhan nyeri menurun dari skala 1 menjadi 5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB III

PENUTUP

 

A. KESIMPULAN

Nyeri merupakan pengalaman subjektif yang bersifat multidimensional dan dapat memengaruhi kenyamanan pasien secara fisik, psikologis, sosial, maupun spiritual. Berdasarkan tinjauan pustaka, nyeri dapat bersifat akut maupun kronis dengan berbagai faktor penyebab, manifestasi klinis, serta risiko komplikasi bila tidak ditangani dengan baik. Proses patofisiologi nyeri melibatkan transduksi, transmisi, persepsi, dan modulasi, yang berhubungan dengan aktivitas sistem saraf pusat. Penatalaksanaan nyeri dilakukan melalui pendekatan keperawatan seperti teknik relaksasi, distraksi, edukasi, serta kolaborasi pemberian terapi medis berupa analgetik maupun antiinflamasi. Dengan pemahaman konsep nyeri yang tepat, perawat diharapkan mampu memberikan asuhan secara holistik sehingga kenyamanan pasien dapat terjaga dan kualitas hidupnya meningkat.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta : Medication

Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri . Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia

 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

 

 

 

 

 

 

 UNDUH FILENYA