UNDUH FILE LAPORAN PENDAHULUAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA DISPNEA (OKSIGENASI)
LAPORAN
PENDAHULUAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF PADA DISPNEA (OKSIGENASI)
BAB
1
PENDAHULUAN
A. Konsep
Dasar Kebutuhan Oksigenasi
1. Definisi
Pemenuhan kebutuhan oksigenasi menjadi
kebutuhan dasar yang sangat penting untuk proses metabolisme sel tubuh,
mempertahankan hidup, dan aktifitas sebagai organ yang menghasilkan energi
untuk kelangsungan hidup manusia (Jon, 2023).
Oksigenasi merupakan proses masuknya gas
oksigen (O2) melalui mulut dan hidung dan mengalir ke paru-paru. Ketika sampai
di organ terkecil paru-paru (alveoli) akan mengembang seperti balon. Disini
oksigen memasuki jaringan kapiler dan berikatan dengan haemoglobin molekul
protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen dari paru paru keseluruh
tubuh dan kemudian sebagai transportasi gas karbon dioksida (CO2) kembali ke
paru-paru kemudian dibuang ketika kita menghembuskan nafas lewat mulut dan
hidung (Jon, 2023).
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar
manusia dalam pemenuhan oksigen yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme
sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Tanpa
oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap
dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap
kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen hanya 3-5
menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5 menit, dapat terjadi
kerusakan sel otak secara permanen. Secara normal elemen ini diperoleh dengan
cara menghirup O2, setiap kali bernafas dari atmosfer. Oksigen untuk kemudian
diedarkan ke seluruh jaringan tubuh (Anggeria, 2023).
2. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan
klien mengalami gangguan oksigenasi menurut Anggeria 2023, yaitu
hiperventilasi, hipoventilasi, deformitas tulang dan dinding dada, nyeri, cemas,
penurunan energy atau kelelahan, kerusakan neuromuscular, kerusakan
muskoloskeletal, kerusakan kognitif atau persepsi, obesitas, posisi tubuh,
imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan dan adanya perubahan membrane
kapiler-alveoli.
3. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh
ventilasi, difusi dan trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah
oksigen yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini
terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan
tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan
pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan)
yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain
kerusakan pada proses ventilasi, difusi,
maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume sekuncup, afterload,
preload, dan kontraktilitas miokard juga dapat mempengaruhi pertukaran gas
(Brunner & Suddarth, 2022).
4. Manifestasi
Klinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/
ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit,
penggunaaan otot nafas tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas
cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, posisi
tubuh menunjukan posisi poin, nafas dengan bibir, ekspirasi memanjang,
peningkatan diameter anterior- posterior, frekuensi nafas kurang, penurunan
kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif
sehingga menjadi gangguan oksigenasi (Uliyah & Hidayat, 2021).
5. Pemeriksaan
Penunjang
Menurut
Anggeria 2023, pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mengetahui
adanya gangguan oksigenasi yaitu:
1. EKG:
menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi
impuls dan posisi listrik jantung.
2. Pemeriksaan
stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung terhadap stres
fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond miokard terhadap
peningkatan kebutuhan oksigen dan menentuka keadekuatan aliran darah koroner.
3. Pemeriksaan
untuk mengukur keadekuatan ventilasi dan oksigenasi ; pemeriksaan fungsi paru,
analisis gas darah (AGD).
6. Komplikasi
Terdapat beberapa komplikasi yang terjadi
akibat dari kebutuhan oksigen terganggu atau dalam artian kebutuhan oksigenasi
tidak efektif, masalah tersebut dapat dijelaskan (Anggeria, 2023) sebagai
berikut:
a. Hipoksemia
Hipoksemia merupakan keadaan di mana
terjadi penurunan. konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi
O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal PaO2, 85-100 mmHg, SaO2 95%). Pada
keadaan hipoksemia tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan
pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan
peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas,
frekuensi napas cepat, nadi cepat dan dangkal serta sianosis.
b. Hipoksia
Hipoksia merupakan keadaan kekurangan
aksigen di dalam jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen
seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan
oksigen pada tingkat seluler. Penyebab lain terjadinya hipoksia antara lain:
menurunnya. hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen; ketidakmampuan
jaringan mengikat oksigen, menurunnya difusi oksigen dari alveoli kedalam darah
seperti pada pneumonia; menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok dan
kerusakan atau gangguan ventilasi. Hipoksia pada manusia akan menyebabkan
kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat,
pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta jari tabuh (clubbing
figer).
c. Gagal
napas
Gagal napas merupakan suatu keadaan
di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan karena pasien kehilangan
kemampuan ventilasi secara adekuat sehingga terjadi kegagalan pertukaran gas
karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas disebabkan oleh gangguan sistem saraf
pusat yang mengontrol pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat,
gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.
Frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-22 x/menit, dengan irama
teratur, serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernafasan normal
disebut eupnea. Perubahan pola nafas yang sering terjadi pada manusia dapat
dijelaskan sebagai berikut :
1) Dispnea,
yaitu kesulitan pernafasan
2) Apnea,
yaitu tidak bernafas, berhenti bernafas.
3) Takipnea,
yaitu pernafasan lebih cepat dari normal dengan frekuensi lebih dari 24
x/menit.
4) Bradipnea,
yaitu pernafasan lebih lambat (kurang) dari normal dengan frekuensi kurang dari
16 x/menit
5) Kussmaul,
yaitu pernafasan dengan panjang ekspirasi dan inspirasi sama, sehingga
pernafasan menjadi lambat dan dalam, misalnya pada penyakit diabetes melitus
dan aremia.
6) Cheyne-stoke,
merupakan pernafasan cepat dan dalam kemudian berangsur-angsur dangkal dan
diikuti periode apnea yang berlubang secara teratur. Misalnya pada keracunan
obat bius, penyakit Jantung, dan penyakit ginjal.
7) Stridor,
merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyem pitan pada sahuran
pernafasan. Pola ini biasanya ditemukan pada kasus spasme trackna atau
obstrulesi laring.
8) Biot,
adalah pernafasan dalam dan dangkal disertai masa apnea dengan periode yang
tidak teratur, misalnya pada penyakit meningitis.
9) Hiperventilasi
merupakan cara tubuh dalam mengompensiasi peningkatan jumlah oksigen dalam paru
agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Proses ini ditandai dengan adanya
peningkatan denyut nadi, napas pendek, adanya nyeri dada, menurunnya
konsentrasi CO2 dan lain-lain.
10) Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk
mengeluarkan karbondioksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi
alveolar serta tidak cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya
nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, atau ketidakseimbangan
elektrolit yang dapat terjadi akibat atelektasis, lumpuhnya otot-otot
pernapsan, depresi pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan udara, penurunan
tahanan jaringan paru dan toraks, serta penurunan compliace paru dan toraks.
d. Obstruksi
jalan napas
Obstruksi jalan napas (bersihan jalan napas)
merupakan kondisi pernapasan yang tidak normal akibat ketidak mampuan batuk
secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi, dan batuk tidak efektif karena
penyakit pernapasan seperti cerebo vascular accident (cva), efek pengobatan
sedatif, dan lain-lain .
Tanda klinis yang dapat terjadi pada
obstuksi jalan napas adalah batuk batuk tidak efektif, idak mampu mengeluarkan
sekresi di jalan napas, suara napas menunjukan adanya sumbatan, jumlah irama
dan kedalaman pernapasan tidak normal.
e. Pertukaran
Gas
Pertukaran gas merupakan kondisi
penurunan gas, baik oksigen maupun karbondioksida antara alveoli paru dan
sistem vaskular, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau imobilisasi
akibat penyakit sistem saraf, depresi susunan saraf pusat atau penyakit radang
paru.
7. Penatalaksanaan
1. Bersihan
Jalan Nafas Tidak Efektif
·
Pembersihan jalan nafas
·
Latihan batuk efektif
·
Suctioning
·
Jalan nafas buatan
2. Pola
Nafas Tidak Efektif
·
Atur posisi pasien ( semi
fowler )
·
Pemberian oksigen
·
Teknik bernafas dan relaksasi
3. Gangguan
Pertukaran Gas
·
Atur posisi pasien (
posisi fowler )
·
Pemberian oksigen
·
Suctioning
B. Asuhan
Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Klien
Meliputi nama,
jenis kelamin, tanggal lahir, umur, alamat, agama, suku
bangsa, tanggal
masuk rumah sakit, diagnosis medis, nomor registrasi
rekam medik,
identitas penanggung jawab.
b. Riwayat
Kesehatan
1) Keluhan Utama
Merupakan keluhan
yang paling dirasakan oleh pasien saat masuk RS serta mengungkap penyebab
pasien membutuhkan pertolongan di RS. Pada pasien bronkopneumonia hal yang
sering dikeluhkan pasien secara umum yakni batuk produktif dan sesak nafas.
2) Riwayat
Kesehatan Sekarang
Mengungkapkan
keluhan yang dirasakan oleh pasien selama proses pengkajian. Metode pengkajian
PQRST, dimana meliputi :
a) P (provokatif)
Menjelaskan hal
yang menyebabkan timbulnya keluhan serta halhal yang memperingan dan
memperberat keadaan atau keluhan pasien. Pada pasien bronkopenumonia akan
dijumpai keluhan batuk produktif diakibatkan adanya inflamasi bronkus.
b) Q (quality)
Menjelaskan
seberapa berat keluhan , seperti apa rasanya dan seberapa sering keluhan
terjadi. Pada pasien bronkopenumonia keluhan batuk produktif dan sesak nafas
seringkali disertai nyeri dada dengan sensasi seperti ditimpa benda berat.
c) R (region)
Menjelaskan lokasi
dimana keluhan dijumpai atau dirasakan, serta apakah terdapat penyebaran ke
area lainnya. Pada pasien dengan \bronkopneumonia keluhan nyeri dirasakan pada
area dada.
d) S (severity of
scale)
Menjelaskan
seburuk apa rasa nyerinya dalam skala 0-10, dengan 0 tidak terasa sama sekali
dan 10 sangat sakit. Pada pasien bronkopneumonia keluhan sesak biasanya mulai
dari skala ringan ataupun berat.
e) T (timing)
Menjelaskan kapan
mulai timbul nyeri, sebarapa sering gejala terasa dan nyeri dirasakan tiba tiba
atau bertahap. Pada pasien bronkopneumonia keluhan batuk produktif bisa hilang
timbul dan berlangsung lama jika tidak segera mendapat tindakan.
3) Riwayat
Kesehatan Lalu
Penderita
bronkopneumonia biasanya sering menderita penyakit saluran napas bagian atas,
memiliki riwayat penyakit campak atau fertusis serta memiliki faktor pemicu
bronkopneumonia seperti terpapar asap rokok dan debu dalam jangka panjang.
4) Riwayat
Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan
keluarga dapat mengidentifikasi apakah ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit pernafasan seperti Asma. Perlu diidentifikasi riwayat keluarga
yang dapat memberikan predisposisi keluhan seperti adanya riwayat sesak napas.
c. Riwayat
Imunisasi
Imunisasi dasar
berupa HB-0. BCG, Polio (I, II, III, IV), DPT-HB-Hib (I, II, III), IPV dan
campak dilengkapi dengan waktu pemberian, frekuensi dan reaksi setelah
mendapatkan imunisasi.
d. Pertumbuhan
dan Perkembangan
Berisi tentang
motorik kasar, motorik halus, pola bahasa dan sosialisasi
e. Riwayat
Kebiasaan Harian (ADL)
1) Pola Nutrisi
Klien
bronkopneumonia biasanya mengalami penurunan nafsu makan, mual-muntah dan
anoreksia.
2) Pola Eliminasi
Klien dengan
bronkopneumonia biasanya mengalami penurunan jumlah urine akibat perpindahan
cairan melalui proses evaporasi karena demam.
3) Pola Istirahat
Tidur
Anak usia infant,
umumnya tidur 7-8 jam pada malam hari tanpa terbangun, bahkan pada bayi baru
lahir hingga usia 1 tahun umumnya tidur 14 jam/hari. Namun anak dengan
bronkopneumonia sering mengalami kesulitan tidur, karena sesak napas.
4) Pola Aktivitas
Aktivitas anak
tampak menurun sebagai dampak kelemahan fisik. Anak tampak lebih sering meminta
di gendong oleh orang tuanya atau bedrest.
f.
Pola Seksualitas –
Reproduktif
Riwayat
perkembangan psiko-seksual menganggap insting seksual sebagai sesuatu yang
signifikan dalam perkembangan kepribadian. Selama masa kanak-kanak, bagian
tubuh tertentu memiliki makna psikologi yang menonjol sebagai sumber kesenangan.
g. Pemeriksaan
Fisik
1) Keadaan Umum
a) Tingkat
kesadaran: dihitung menggunakan PGCS (Pediatric Glasglow Coma Scale) dan
kategori hasil seperti composmentis; apatis; delirium; samnolen; spoor;
semi-coma; coma.
b) Ekspresi :
perhatian klien, apakah klien meringis selama proses pengkajian berlangsung.
c) Penampilan :
penampilan termasuk dalam keadaan umum, meliputi kesan keadaan sakit termasuk
ekspresi wajah dan posisi klien.
2) Berat badan
saat masuk rumah sakit, sama dengan berat badan yang diperiksa saat pengkajian.
3) Tanda-tanda
vital
a) Frekuensi napas
Anak usia 0-12
bulan di atas 50 x/menit. Anak usia > 1 tahun di atas 40 x/menit.
b) Nadi : nadi
normal pada anak antara 110-140 kali per menit.
c) Suhu : pada
anak bronkopneumonia, suhu tubuh berkisar antara 37,5C hingga 40C.
5) Pemeriksaan
Fisik Head to Toe
a) Sistem
Penglihatan
Klien dengan
bronkopneumonia biasanya akan ditemukan kondisi konjungtiva tampak pucat akibat
intake nutrisi yang tidak adekuat, terdapat refleks terhadap cahaya.
b) Sistem
Pendengaran
Klien dengan
bronkopneumonia biasanya terjadi otitis media, penumpukan serumen dan daun
telinga berada di garis mata.
c) Sistem
Pernapasan
Klien
bronkopneumonia biasanya ditemukan pernapasan cuping hidung dan produksi
sekret, hidung tampak kotor karena adanya secret, gerakan dada saat bernapas
normal dan seimbang antara kanan dan kiri, terdapat ronchi atau wheezing dan
kemungkinan terdapat retraksi dinding dada, nyeri dada, krakles, dan penurunan
bunyi napas, suara dullness saat perkusi.
d) Sistem
Kardiovaskuler
Klien
bronkopneumonia biasanya terdapat distensi vena jugularis, warna kulit pucat,
nadi ≤ 100 x/menit, temperatur kulit hangat, CRT ≥ 2 detik, bunyi jantung 1 dan
2 normal, tidak ada suara tambahan.
e) Sistem Hematologi
Klien
bronkopneumonia biasanya diinspeksi ada tidaknya gangguan hematologi seperti
pucat pada klien, kulit teraba hangat dan lembab serta nadi cepat dan lemah,
adanya edema.
f) Sistem Saraf
Pusat
Tingkat kesadaran
pada klien bronkopneumonia biasanya composmentis atau apatis. reflek fisiologi
positif.
g) Sistem
Pencernaan
Inspeksi keadaan
mulut, gigi, lidah, pergerakan mulut abnormal. Biasanya akan ditemukan ekspansi
kuman melalui pembuluh darah yang masuk ke dalam saluran pencernaan dan
mengakibatkan infeksi sehingga terjadi peningkatan peristaltik usus dan
kekakuan pada dinding abdomen dan nyeri lambung.
h) Sistem Endokrin
Pada klien
bronkopneumonia biasanya tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan napas tidak
berbau keton.
i) Sistem
Urogenital
Klien
bronkopneumonia biasanya ada perubahan pola berkemih, tidak terdapat distensi
kandung kemih.
j) Sistem
Integumen
Pada klien
bronkopneumonia biasanya turgor kulit kurang baik dan kering akibat kekurangan
cairan, warna kulit pucat, terdapat sianosis perifer, ada tanda bekas tanda
pemasangan infus, kualitas kepala biasanya akan ditemukan rambut mudah rontok
karena kekurangan nutrisi, rambut tampak kotor dan lengket akibat peningkatan
suhu.
k) Sistem
Muskuloskeletal
Pada klien
bronkopneumonia kelengkapan ekstremitas, memiliki lipatan simbian pada telapak
tangan, biasanya tidak terdapat gangguan saat menggerakkan tangan dan kaki.
6) Kebutuhan
Edukasi
Berupa
pendengaran, penglihatan, budaya, agama, emosi dan bahasa.
7) Pemeriksaan
Penunjang
a) Laboratorium
(1) Pada gambaran
darah tepi: leukosit: 15.000 – 41.000 /mm3.
(2) Urine berwarna
lebih gelap
(3) Albuminia
(karena suhu naik dan sedikit toraks hialin).
(4) Analisis gas
darah arteri asidosis metabolik dengan atau
tanpa retensi CO2.
b) Rontgen
Foto thoraks
terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau beberapa lobus paru.
2. Diagnosa
Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan
yang menggambarkan respon manusia (keadaan sehat atau perubahan pola interaksi
aktual/potensial) dari individu atau kelompok tempat perawat secara legal
mengidentifikasi dan perawat dapat memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan atau untuk mengurangi, menyingkirkan atau mencegah
perubahan (Hidayah, 2019).
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan
yang dibuat oleh perawat profesional yang memberi gambaran tentang masalah atau
status kesehatan pasien, baik aktual maupun potensial, yang ditetapkan
berdasarkan analisis dan interpretasi data hasil pengkajian (Hidayah, 2019).
a. Bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang tertahan
b. Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
c. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-kapiler
3. Intervensi
STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDONESIA
1. Bersihan
jalan Nafas Tidak Efektif
|
Bersihan Jalan
Nafas Tidak Efektif
D.0001 Kategori : Fisiologis Subkategori :Respirasi |
|
Definisi Ketidakmampuan
membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
nafas tetap palen |
|
Penyebab Fisiologis 1. Spesma jalan
nafas 2. Hipersekresi
jalan nafas 3. Disfungsi
neuromeskuler 4. Benda asing
di dalam jalan nafas 5. Adanya jalan
nafas buatan 6. Sekresi yang
tertahan 7. Hiperplasia
dinding jalan nafas 8. Proses
infeksi 9. Respon alergi
10. Efek agen
farmakologis ( mis anatesis) Situasional 1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3.
Terpajan polutan |
|
Gejala dan Tanda
Mayor Subjektif
Objektif (Tidak
Tersedia)
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak
mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi,wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Menkonium di jalan
nafas (Pada neonatus) |
|
Tanda dan gejala
Minor Subjektif
Objektif 1. Dispnea
1. Gelisah 2. Sulit bicara
2. Sianosis 3. Ortopnea
3. Bunyi Nafas Menurun 4. Frekuensi
Nafas Berubah 5.
Pola nafas Berubah |
|
Kondisi Klinis
terkait: 1. Gullian
barre syndrome 2. Sklerosis
multipel 3. Myasthenia
gravis 4. Prosedur
diagnostik (mis, bronkoskopi,transesophagea echocardiography (TEE)) 5. Depresi sistem saraf pusat 6. Cedera
kepala 7. Stroke
8. Kuadriplegia 9. Sindrom
aspirasi mekonium 10. Infeksi
saluran napas |
|
Referensi PPNI (2016).
Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI (18-19). |
2. Pola
Nafas Tidak Efektif
|
Pola
Nafas Tidak Efektif
D.0005 Kategori Fisiologis Subkategori Respirasi |
|
Definisi
Inspirasi
dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. |
|
Penyebab
1.
Depresi pusat pernapasan 2.
Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernafasan)
3.
Deformitas tulang dada 4.
Deformitas dinding dada 5.
Gangguan neuromuskular 6.
Gangguan neurologis (mis, elektroensefalogram (EEG] positif, cedera kepala,
ganguan kejang) 7.
Imaturitas neurologis 8.
Penurunan energi 9.
Obesitas 10.
Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru 11.
Sindrom hipoventilasi 12.
Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 keatas) 13.
Cedera pada medula spinalia 14.
Efek agen farmakologis 15. Kecemasan |
|
Gejala
dan tanda mayor Subjektif
Objektif 1.
Dispnea
1. Penggunaan otot bantu
pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola pernafasan abnormal
(mis.takpnea,bradypnea,hiperve
ntilasi,
kussmaul,chynea-strokes) |
|
Gejala
dan tanda Minor Subjektif
Objektif 1.
Ortopnea
1. Pernfasan pursed-lip
2. Pernafasan cuping hidung 3.
Diameter thoraks anterior
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas ekspirasi menurun
6. Tekanan inspirasi menurun 7. Ekskursi dada berubah |
|
Kondisi
klinis terkait 1.
Depresi sistem saraf pusat
9. Intoksikasi alkohol 2.
Cedera kepala 3.
Trauma thoraks 4.
Gullian barre syndrome 5.
Mutiple sclerosis 6.
Myasthenia gravis 7.
Stroke 8. Kuadriplegi |
|
Referensi
PPNI
(2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI (26-27). |
3. Gangguan
Pertukaran Gas
|
Gangguan
Pertukaran Gas
D.0003 Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi |
|
Definisi
Kelebihan
atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler |
|
Penyebab 1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 2. Perubahan membran alveolus- kapiler |
|
Gejala
dan Tanda mayor Subjektif
Objektif 1.
Dispnea
1. PCO2 Meningkat/menurun
2. PO2 Menurun
3. Takikardia 4. Ph arteri Meningkat/
menurun
5. Bunyi nafas tambahan |
|
Gejala
dan Tanda Minor Subjektif
Objektif 1.
Pusing
1. Sianosis
2.
Pengeliatan Kabur 2.
Diaforesis
3.
Gelisah
4. Nafas cuping hidung
5. Pola nafas abnormal
(cepat/lambat,regular/ireguler,
dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mispucat,kebiruan)
7. Kesadaran menurun |
|
Kondisi
klinis Terkait 1.
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2.
Gagal jantung kongestif 3.
Asma 4.
Pneumonia 5.
Tuberkulosis paru 6.
Penyakit membran hialin 7. Asfiksia 8. Persistent pulmonary hypertension of
newborn (PPHN) 9.
Prematuritas 10. Infeksi
saluran napas |
|
Referensi PPNI
(2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI (22-23). |
STANDAR LUARAN
KEPERAWATAN INDONESIA
1. Bersihan
Jalan Napas
|
Bersihan jalan napas
L 01001 |
|||||
|
Definisi
Kemampuan
membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas
tetap paten |
|||||
|
Ekspetasi Meningkat |
|||||
|
Kriteria
hasil |
|||||
|
|
Menurun |
Cukup menurun |
Sedang |
Cukup meningkat |
Meningkat |
|
Batuk efektif |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Meningkat |
Cukup meningkat |
sedang |
Cukup menurun |
Menurun |
|
Produksi sputum |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Mengi wheezing |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Mekonium (padaneonates) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Memburuk |
Cukup memburuk |
Sedang |
Cukup membaik |
Membaik |
|
Dispnea |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Ortopnea |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Sulit bicara |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Sianosis |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Gelisah |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Memburuk |
Cukup memburuk |
Sedang |
Cukup membaik |
Membaik |
|
Frekuensi napas |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Pola napas |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Referensi
PPNI
(2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
(18). |
|||||
2. Pola
Napas
|
Pola
Napas
L.01004 |
|||||
|
Definisi
Inspirasi
dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat |
|||||
|
Ekspetasi
membaik |
|||||
|
Kriteria
hasil |
|||||
|
|
Menurun
|
Cukup
menurun |
Sedang
|
Cukup
meningkat |
Meningkat
|
|
Ventilasi
semenit |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Kapasitas
vital |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Diameter
thoraks anterior-posterior |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Tekanan
ekspirasi |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Tekanan
inspirasi |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Meningkat
|
Cukup
meningkat |
Sedang
|
Cukup
menurun |
Menurun
|
|
Dispnea
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Penggunaan
otot bantu napas |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Pemanjangan
fase ekspirasi |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Ortopnea
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Pernapasan
pursed-lip |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Pernapasan
cuping hidung |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Memburuk
|
Cukup
memburuk |
Sedang
|
Cukup
membaik |
Membaik
|
|
Kedalaman
napas |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Frekuensi
napas |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Referensi PPNI
(2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI (95). |
|||||
3. Pertukaran
Gas
|
Pertukaran
Gas
L.01003 |
|||||
|
Definisi
Oksigenasi
dari/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus kapiler dalam bats
normal |
|||||
|
Ekspetasi
meningkat |
|||||
|
Kriteria
hasil |
|||||
|
|
Menurun
|
Cukup
menurun |
Sedang |
Cukup
meningkat |
Meningkat
|
|
Tingkat
kesadaran |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Meningkat
|
Cukup
meningkat |
Sedang
|
Cukup
menurun |
Menurun
|
|
Dispnea
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Bunyi
napas tambahan |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Pusing
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Penglihatan
kabur |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Diaforesis
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Gelisah
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Nafas
cuping hidung |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Memburuk
|
Cukup
memburuk |
Sedang
|
Cukup
membaik |
Membaik
|
|
PC02 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
P02 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Takikardia
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Ph
arteri |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Sianosis
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Pola
napas |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Warna
kulit |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Referensi
PPNI
(2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI (94). |
|||||
4. Implementasi
Implementasi
merupakan tahap dimana perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan
(intervensi keperawatan) untuk membantu klien mencapai tujuan yang ditetapkan.
Tujuan dari implementasi adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping dengan baik jika pasien mempunyai
keinginan untuk berpartisipasi dalam implementasi asuhan keperawatan (Hidayah,
2019).
STANDAR
INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA
1. Latihan
Batuk Efektif
Definisi
Melatih
pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan
laring trakoa dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi
kemampuan batuk
2. Monitor
adanya retensi sputum
3. Monitor
tanda dan gejala infeksi saluran napas -Monitor input dan output cairan (mis.
Jumlah dan karakteristik)
Terapeutik
1.
Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
2.
Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
3.
Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan
tujuan dan prosedur batuk efektif
2. Anjurkan
tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8
detik
3. Anjurkan
mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan
batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
1.
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, Jika perlu
Referensi
PPNI
(2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI (142).
2. Manajemen
Jalan Napas
Definisi
Mengidentifikasi
dan mengelola kepatenan jalan napas.
Tindakan
Oberversi
1. Monitor
pola napas (frekuenal, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor
sputum (umlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan
kepatenan jalan napas dengan head-tit dan chin-lit jaw-thrust ka curiga trauma
servikal)
2. Posisikan
semi-Fowler atau Fowler -Barkan minum hangat
3. Lakukan
fisioterapi dada, jika perlu.
4. Lakukan
penghisapan landir kurang dari 15 detik
5. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal Kaluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
6. Berikan
oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikas!
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika pertu
Referensi
PPNI (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI (186-187).
3. Pemantauan
Respirasi
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data
untuk memastikan kepalanan jalan napas
dan keefektifan pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
1. Monitor
frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Monitor
pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes,Biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor
adanya produksi sputum
5. Monitor
adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi
bunyi napas
8. Monitor
saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasion
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Referensi
PPNI (2018). Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI (247-248).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian dengan
membandingkan perubahan keadaan pasien berdasarkan yang diamati dengan tujuan
dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi keperawatan
adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan dan
mengkaji ulang tindakan keperawatan yang telah diberikan. Evaluasi keperawatan
adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus untuk menentukan apakah
rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan,
merevisi atau menghentikan rencana keperawatan (Hidayah, 2019).
Komponen evaluasi yang digunakan adalah
SOAP untuk memudahkan perawat dalam mengevaluasi atau memantau pasien (Hidayah,
2019).
S: Data Subjektif
Perawat menuliskan
keluhan pasien yang masih dirasakan setelah diberikan tindakan keperawatan.
O: Data Objektif
Data objektif
merupakan data yang berdasarkan pada hasil pengukuran atau observasi perawat
secara langsung kepada pasien dan yang dirasakan pasien setelah diberikan
tindakan keperawatan.
A: Analisis
Analisis merupakan
interpretasi data subjektif dan data objektif. Analisis merupakan suatu masalah
atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi atau juga dapat dituliskan
masalah/diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan pasien
yang telah teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif.
P: Planning
Perencanaan
keperawatan yang akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi atau ditambahkan
dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
DAFTAR PUSTAKA
Anggeria, R. (2023). Konsep dasar
kebutuhan oksigenasi dan komplikasinya. Pustaka Belajar.
Brunner, & Suddarth. (2022). Buku ajar
keperawatan medikal-bedah (Edisi 13, Vol. 1). EGC.
Hidayah, N. (2019). Asuhan keperawatan:
Teori dan praktik. Pustaka Ilmu.
Jon, F. (2023). Dasar-dasar kebutuhan
oksigenasi manusia. Media Nusantara.
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. 1 ed. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. 1 ed. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. 1 ed. Jakarta: DPP PPNI.
Uliyah, M., & Hidayat, A. A. A.
(2021). Buku ajar keperawatan medikal bedah: Sistem pernapasan. Salemba Medika.
Comments
Post a Comment