DOWNLOAD LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS CVA

 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN  PADA KASUS CVA   

 

 

 

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN CVA

1.1  Definisi

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta). (Suzanne, 2002).

Stroke iskemik (non hemoragic) yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% strokeadalah stroke iskemik. Stroke iskemik penyebab infark yang paling sering terjadi,merupakan keadaan aliran darah tersumbat atau berkurang di dalam arteri yang memperdarahi daerah otak tersebut (Kowalak, 2011).

1.2  Etiologi

Beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2014).

1. Trombosis serebri

Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya:

a.       Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah.

b.      Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah serebral.

c.       Arteritis: radang pada arteri.

2. Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:

a.       Penyakit jantung, reumatik.

b.      Infark miokardium.

c.       Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium.

1.3  Manifestasi Klinis

Menurut (Hudak dan Gallo, 2011) dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik , terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu:

1. Defisit Motorik

a.       Hemiparese : jika satu tangan atau satu kaki atau satu sisi wajah menjadi lemah, namun tak sepenuhnya lumpuh

b.      Hemiplegia : jika satu tangan atau satu kaki atau bahkan satu sisi wajah menjadi lumpuh dan tak dapat bergerak.

c.       Distria (kerusakan otot-otot bicara).

d.      Disfagia (kerusakan otot-otot menelan).

e.       Kerusakan motorik halus dan kasar.

2. Defisit Sensori

a.       Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri).

b.      Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama).

c.       Diplopia (penglihatan ganda).

d.      Penurunan ketajaman penglihatan.

3. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan).

a.       Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral).

b.      Disorientasi (waktu, tempat, orang).

c.       Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat).

d.      Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui indera).

e.       Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat.

4. Defisit Bahasa/Komunikasi.

a.       Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata.

b.      Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini).

c.       Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) – tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat.

d.      Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan).

e.       Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan).

5. Defisit Intelektual.

a.       Kehilangan memori.

b.      Rentang perhatian singkat.

c.       Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar).

d.      Penilaian buruk.

e.       Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak.

6. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis.

a.       Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat).

b.      Kehilangan kontrol diri dan hambatan social.

c.       Penurunan toleransi terhadap stress.

d.      Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah.

7. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus).

a.       Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine.

b.      Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik.

c.       Konstipasi dann pengerasan feses.

Manifestasi klinis stroke non hemoragik menurut Misbach (2013) adalah:

1. Hipertensi.
2. Gangguan motorik (kelemahan otot, gangguan mobilitas fisik).
3. Gangguan sensorik.
4. Gangguan visual.
5. Gangguan keseimbangan.
6. Nyeri kepala (migrain, vertigo).
7. Muntah.
8. Disartria (kesulitan berbicara).

1.4  Patofisiologi

Patofisiologi Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak. Saat terbentuknya plak fibrosis (ateroma) di lokasi yang terbatas seperti di tempat percabangan arteri. Trombosit selanjutnya melekat pada permukaan plak bersama dengan fibrin, perlekatan trombosit secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk trombus (Sudoyo, 2011).

Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan membran selalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther, 2010).

1.5  Klasifikasi

1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

a.       Stroke Haemorhagi

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler (Mansjoer, 2007).

 

Tabel 2.1. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik.

Gejala Klinis	Stroke Hemoragik		Stroke on Hemoragik
	PIS	PSA
Gejala defisit lokal	Berat	Ringin	Berat/Ringan
SIS sebelumnya	Amat jarang	-	+/Biasa
Permulaan(onset)	Menit/Jam	1-2 menit	Pelan(jam/hari)
Nyeri kepala	Hebat	Sangat hebat	Ringan/tidak ada
Muntah pada awalnya	Sering	Sering	Tidak, kecuali lesi dibatang o tak
Hipertensi	Hampir selalu	Biasanya tidak	Seing kali
Kesadaran	Bisa hilang	Bisa hilang sebentar	Dapat hilang
Kaku kuduk	Jarang	Bisa hilang sebentar	Dapat hilang
Hemiparesis	Sering sejak awal	Tidak ada	Sering dari awal
Deviasi mata	Bisa ada	Tidak ada	Mungkin ada
Gangguan bicara	Sering	Jarang	Sering
Likour	Sering berdarah	Selalu berdarah	Jernih
Perdarahan subhialod	Tidak ada	Bisa ada	Tidak ada
Paresis/gangguan N III	-	Mungkin (+)	-

b.      Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik. Apabila terjadi kekurangan darah atau kurangnya perfusi suatu jaringandisebabkan kurangnya atau tidak adanya suplai darah, maka keadaan inidisebut iskemia. Stroke iskemik merupakan penyakit yang diawali denganterjadinya serangkaian perubahan dalam otak yang terserang yang apabilatidak ditangani maka akan berakhir dengan kematian bagian otak tersebut, halini terjadi karena suplai darah ke otak terhambat atau terhenti disebabkanpenyumbatan pembuluh darah oleh thrombus ataupun embolus. (Junaidi, 2011), di kutip dari Sidabutar, 2011.

 

 

1.6  Komplikasi

Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008)

1. Dalam hal imobilisasi: Infeksi pernafasan (Pneumoni), nyeri tekan pada decubitus, Konstipasi.
2. Dalam hal paralisis: Nyeri pada punggung, Dislokasi sendi, deformitas.
3. Dalam hal kerusakan otak: Epilepsy, Sakit kepala.
4. Hipoksia serebral.
5. Herniasi otak.
6. Kontraktur.

1.7  Pemeriksaan penunjang

Periksaan penunjang pada pasien CVA infark :

1. Laboratorium Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada pasien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2008: 249-252).
2. Pemeriksaan sinar X toraks 24 Dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2006:1122).
3. Ultrasonografi (USG) karotis Evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke (Prince, dkk, 2006:1122).
4. Angiografi serebrum Membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk, 2006:1122).
5. Ekokardiogram transesofagus (TEE) Mendeteksi sumber kardioembolus potensial (Prince, dkk, 2006:1123).
6. CT scan Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2014:140).
7. MRI Menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2014:140

1.8  Penatalaksanaan dn pencegahan

Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin, 2008:14):

1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan:

a.       Mempertahankan saluran nafas yang paten.

b.      Kontrol tekanan darah.

c.       Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter.

d.      Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

2. Terapi Konservatif

a.       Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:

1)      Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg.

2)      Osmoterapi antara lain: Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu 15-30 menit, 4-6 kali/hari. Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari.

3)      Posisi kepala head up (15-30⁰).

4)      Menghindari mengejan pada BAB.

5)      Hindari batuk.

Terapi pada penderita stroke non hemoragik menurut Esther (2010) bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah ke otak, membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif dan mencegah cedera sekunder lain, beberapa terapinya adalah :

(1)   Terapi trombolitik

Menggunakan recombinant tissue plasminogen activator (rTPA) yang berfungsi memperbaiki aliran darah dengan menguraikan bekuan darah, tetapi terapi ini harus dimulai dalam waktu 3 jam sejak manifestasi klinis 26 stroke timbul dan hanya dilakukan setelah kemungkinan perdarahan atau penyebab lain disingkirkan.

(2)   Terapi antikoagulan

Terapi ini diberikan bila penderita terdapat resiko tinggi kekambuhan emboli, infark miokard yang baru terjadi, atau fibrilasi atrial.

(3)   Terapi antitrombosit

Seperti aspirin, dipiridamol, atau klopidogrel dapat diberikan untuk mengurangi pembentukan trombus dan memperpanjang waktu pembekuan.

(4)   Terapi suportif

Yang berfungsi untuk mencegah perluasan stroke dengan tindakannya meliputi penatalaksanaan jalan nafas dan oksigenasi, pemantauan dan pengendalian tekanan darah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut, pengendalian hiperglikemi pada pasien diabetes sangat penting karena kadar glukosa yang menyimpang akan memperluas daerah infark.

Dalam penceghan CVA adalah :

1. Hipertensi adalah salah satu faktor resiko paling penting yang bisa dimodifikasi, lebih dari setengah CVA dapat dicegah dengan pengontrolan hipertensi
2. Berhenti merokok dan mengurangi asupan alcohol dpat menurunkan resiko.
3. Penanganan kolesterol menurunkan resiko, terutama menggunakan inhibitor reduktase (misalnya pravastatin

1.9  Konsep Pengkajian Keperawatan CVA

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Semua data dikumpulkan secara sistematis dan komprehensif dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual pasien

1. Data umum

Tanyakan pada pasien tentang nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, suku, tanggal masuk RS dan lainnya mengenai identitas klien.

2. Keluhan Utama

Keluhan utama stroke infark yang sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat kesehatan sekarang meliputi pertanyaan berupa kapan gejala mulai muncul, apakah mendadak atau bertahap, berapa kali masalah terjadi, lokasi gangguan yang pasti, karakter keluhan. Serangan stroke infark sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga umum terjadi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau

6. Pemeriksaan Fisik

a.       B1 (Breath)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

b.      B2 (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).

c.       B3 (Brain) Pemeriksaan 12 Saraf kranial :

1)      Saraf Olfaktorius (N. I) : saraf sensorik, untuk penciuman.

2)      Saraf Optikus (N. II) : saraf sensorik, untuk penglihatan.

3)      Saraf Okulomotorius (N. III) : saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata dan kontraksi pupil.

4)      Saraf troklearis (N. IV) : saraf motorik, untuk pergerakan bola mata.

5)      Saraf Trigeminalis (N. V) : saraf motorik, gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi, reflek kornea dan reflek berkedip.

6)      Saraf Abdusen (N. VI) : saraf motorik, pergerakan bola mata kesamping melalui otot lateralis.

7)      Saraf Fasialis (N. VII) : saraf motorik, untuk ekspresi wajah.

8)      Saraf Vestibulokoklear (N. VIII) : saraf sensorik, untuk pendengaran dan keseimbangan.

9)      Saraf Glosofaringeus (N. IX) : saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa.

10)  Saraf Vagus (N. X) : saraf sensorik dan motorik, reflek muntah dan menelan.

11)  Saraf Asesorius (N. XI) : saraf motorik, untuk menggerakan bahu

12)  Saraf Hipoglosus (N. XII) : saraf motorik, untuk menggerakan lidah.

d.      B4 (Bladder) Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

e.       B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

f.        B6 (Bone) Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

1.10          Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan embolisme (SDKI D.0017)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan (SDKI D.0019)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot (SDKI D.0054) ditandai dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak.
4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranialis (SDKI D.0063)
5. Nyeri akut berhubungan den gan agen pencedera fisiologis (SDKI D.0077)
6. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral (SDKI D.0119)
7. Resiko gangguan intregitas berhubungan dengan penurunan mobilitas(SDKI D.0129) ditandai degan kemerahan. Turgor kulit
8. Resiko jatuh ditandai dengan penurunan kekuatan otot (SDKI D.0143)

1.11          Standar Luaran Keperawatan Indonesia

NO	Diagnosa Keperawatan	Luaran Keperawatan
1	Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot (SDKI D.0054) ditandai dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak.	L.05042-Mobilitas Fisik Definisi : Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri. Ekspetasi : Meningkat Kriteria Hasil : Pergerakan ekstremitas Kekuatan otot Rentang gerak (ROM) Nyeri Kecemasan Kaku sendi Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Kelemahan fisik
2	Resiko gangguan intregitas berhubungan dengan penurunan mobilitas(SDKI D.0139) ditandai dnegan kemerahan. Turgor kulit.	L.14125-Integritas Kulit dan Jaringan. Definisi Keutuhan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan/atau ligamen). Ekspetasi : Meningkat Kriteria Hasil : Elastisitas Hidrasi Perfusi jaringan Kerusakan  jaringan Kerusakan lapisan kulit Nyeri Perdarahan Kemerahan Hematoma Pigmentasi abnormal Jaringan parut Nekrosis Abrasi kornea Suhu kulit Sensasi Tekstur Pertumbuhan rambut
3	Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi (SDKI D.0017) ditandai dengan tekanan darah meningkat.	L.02014-Perfusi Serebral Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak. Ekspektasi : Meningkat. Kriteria Hasil : Tingkat kesadaran Kognitif Tekanan intra kranial Sakit kepala Gelisah Kecemasan Agitasi Demam Nilai rata-rata tekanan darah Kesadaran Tekanan darah sistonik Tekanan darah diastonik Refleks saraf

 

 

1.12          Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

 

No	Diagnosa Keperawatan	Intervensi Keperawatan
1	Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot (SDKI D.0054) ditandai dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa cemas saat bergerak.	1.05173 Dukungan Mobilisasi hal. 30 Definisi Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik. Tindakan Observasi Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Anjurkan melakukan mobilisasi dini Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi).
2	Resiko gangguan intregitas berhubungan dengan penurunan mobilitas(SDKI D.0139) ditandai dnegan kemerahan. Turgor kulit.	Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194) Manajemen peningkatan tekanan intrakranial adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial. Tindakan yang dilakukan pada intervensi manajemen peningkatan tekanan intrakranial berdasarkan SIKI, antara lain: Observasi Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misalnya: lesi, gangguan metabolism, edema serebral) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun) Monitor MAP (mean arterial pressure) Monitor CVP (central venous pressure) Monitor PAWP, jika perlu Monitor PAP, jika perlu Monitor ICP (intra cranial pressure) Monitor gelombang ICP Monitor status pernapasan Monitor intake dan output cairan Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi) Terapeutik Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang Berikan posisi semi fowler Hindari manuver valsava Cegah terjadinya kejang Hindari penggunaan PEEP Hindari pemberian cairan IV hipotonik Atur ventilator agar PaCO2 optimal Pertahankan suhu tubuh normal Kolaborasi Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
3	Resiko gangguan intregitas berhubungan dengan penurunan mobilitas(SDKI D.0139) ditandai dnegan kemerahan. Turgor kulit.	Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Perawatan integritas kulit adalah intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan merawat kulit pasien untuk menjaga keutuhan, kelembaban, dan mencegah perkembangan mikroorganisme. Tindakan yang dilakukan pada intervensi perawatan integritas kulit berdasarkan SIKI, antara lain: Observasi 1.    Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas) Terapeutik Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering Edukasi Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum) Anjurkan minum air yang cukup Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

 

1.13          Implementasi

Tahap implementasi atau pelaksanaan merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan dengan melaksanakann berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Pada tahap ini, perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.

 

1.14          Evaluasi

Evaluasi Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009)Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan (Mubarak,dkk.,2011). Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013):

1.      S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.

2.      O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan pengamatan yang objektif.

3.      A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.

4.      P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data sesuai dengan kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi untuk membuat keputusan dalam memberikan asuhan keperawatan. (Nurhayati, 2011) Ada tiga alternative dalam menafsirkan hasil evaluasi yaitu :

a.        Masalah teratasi Masalah teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan tingkah laku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

b.      Masalah sebagian teratasi Masalah sebagian teratasi apabila pasien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

c.       Masalah belum teratasi Masalah belum teratasi, jika pasien sama sekali tindak menunjukkan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah yang baru.

.

 

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 . Jakarta.

Tim, pokja, PPNI, DPP, & SDKI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.

Tim, pokja, PPNI, DPP, & SLKI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.

Tim, pokja, PPNI, DPP, & SIKI. (2018). Standar Intervensi keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia.

Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights

Doenges, Marilynn, E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC

Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights

Berman, A., Snyder. S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing (10" ed.). USA: Pearson Education

Dougherty, L. & Lister. S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9" ed.). UK: The RoyalMarsden NHS Foundation Trust.

Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed.). St Louis: Mosby Elsevier

Wilkinson, J. M., Treas. L. S., Barnett K. & Smith, M. H. (2016). Fundamentals of Nursing (3" ed.). Philadelphia: F.A. Davis Company.

 

 

 

 

 

 

 unduh filenya