LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA

 

LAPORAN PENDAHULUAN

 

A.    MASALAH KEPERAWATAN

Asma

 

B.     DEFINISI

Asma merupakan gangguan inflamasi kronik pada saluran nafas yang melibatkan banyak sel-sel inflamasi seperti eosinofil, sel mast, leukotrin dan lain-lain. inflasi kronik ini berhubungan dengan hiper responsif jalan nafas yang menimbulkan episode berulang dari mengi (wheezing), sesak nafas, dada terasa berat dan batuk terutama pada malam dan pagi dini hari, kejadian ini biasanya ditandai dengan obstruksi jalan nafas yang bersifat reversible baik spontan atau dengan pengobatan

Serangan asma atau asma attack adalah episode peningkatan yang progresif (perburukan) dari gejala-gejala batuk, sesak napas, wheezing, rasa dada tertekan, atau berbagai kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Serangan asma merupakan cerminan gagalnya tata laksana asma jangka panjang, atau adanya pajanan dengan pencetus serangan asma (Munawarah, 2023)

Serangan asma (asthma attack) adalah kondisi akut yang terjadi ketika saluran pernapasan mengalami penyempitan, peradangan, dan produksi lendir berlebih, sehingga menyebabkan kesulitan bernapas. Serangan ini sering kali ditandai dengan gejala seperti sesak napas, mengi (bunyi napas berbunyi tinggi), batuk, dan rasa tertekan di dada. Pada kasus yang lebih parah, serangan asma dapat menyebabkan kegagalan pernapasan dan memerlukan penanganan medis segera.

Serangan asma adalah kondisi akut di mana saluran napas mengalami penyempitan dan peradangan yang signifikan, menyebabkan gejala seperti sesak napas, batuk, mengi, dan rasa sesak di dada. Pada saat serangan, terjadi bronkospasme (penyempitan otot-otot bronkus), peradangan, dan produksi lendir berlebih, yang semuanya berkontribusi pada penyempitan saluran napas dan kesulitan bernapas

Berdasarkan pengertian diatas, dapat disimpulkan bahwa asma adalah penyakit inflamasi (peradangan) kronis pada saluran napas yang menyebabkan gangguan aliran udara intermiten dan reversibel sehingga terjadi hiperaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodik berulang berupa wheezing (mengi), batuk, sesak napas dan rasa berat di dada terutama pada malam dan atau dini hari (Ayu Prihatin, 2023).

 

C.    ETIOLOGI

Etiologi asma menurut (Agustian, 2023) :

a.       Kontraksi otot sekitar bronkus sehingga terjadi penyempitan napas.

b.      Pembengkakan membrane bronkus

c.       Bronkus berisi mucus yang kental

Adapun faktor predisposisi pada asma yaitu:

a)      Genetik

Diturunkannya bakat alergi dari keluarga dekat, akibat adanya bakat alergi ini penderita sangat mudah terkena asma apabila dia terpapar dengan faktor pencetus.

Adapun faktor pencetus dari asma adalah :

a.       Alergen

Merupakan suatu bahan penyebab alergi. Dimana ini dibagi menjadi tiga, yaitu:

1) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan seperti debu, bulu binatang, serbuk bunga, bakteri, dan polusi.

2) Ingestan, yang masuk melalui mulut yaitu makanan dan obat-obatan tertentu seperti penisilin, salisilat, beta blocker, kodein, dan sebagainya.

3) Kontaktan, seperti perhiasan, logam, jam tangan, dan aksesoris lainnya yang masuk melalui kontak dengan kulit.

b.      Infeksi saluran pernapasan

Infeksi saluran pernapasan terutama disebabkan oleh virus. Virus Influenza merupakan salah satu faktor pencetus yang paling sering menimbulkan asma bronkhial, diperkirakan dua pertiga penderita asma dewasa serangan asmanya ditimbulkan oleh infeksi saluran pernapasan

c.       Perubahan cuaca

Cuaca lembab dan hawa yang dingin sering mempengaruhi asma, perubahan cuaca menjadi pemicu serangan asma.

d.      Lingkungan kerja

Lingkungan kerja merupakan faktor pencetus yang menyumbang 2-15% klien asma. Misalnya orang yang bekerja di pabrik kayu, polisi lalu lintas, penyapu jalanan.

e.       Olahraga

Sebagian besar penderita asma akan mendapatkan serangan asma bila sedang bekerja dengan berat/aktivitas berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan asma

f.        Stress

Gangguan emosi dapat menjadi pencetus terjadinya serangan asma, selain itu juga dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma harus segera diobati penderita asma yang mengalami stres harus diberi nasehat untuk menyelesaikan masalahnya.

 

D.    MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi Klinis pada pasien asthma adalah batuk, dyspne, dari wheezing. Dan pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan tampak penderita bernafas cepat, dalam, gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan serta tampak otot otot bantu pernafasan bekerja dengan keras. Ada beberapa tingkatan penderita asthma menurut GINA ( Global Initiative For Asthma ) yaitu :

a.       Tingkat I Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru. Timbul bila ada faktor pencetus baik di dapat alamiah maupun dengan test provokasi bronchiale di laboratorium.

b.      Tingkat II Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas. Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.

c.       Tingkat III Tanpa keluhan. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas. Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang kembali.

d.      Tingkat IV Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

e.       Tingkat V Status asthmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai. Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang reversibel. Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi otot-otot pernafasan, cyanosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, takikardi.

Manifestasi klinis yang sering muncul antara lain

a.       Dispnea.

b.      Bising mengi (wheezing) yang terdengar dengan atau tanpa stetoskop.

c.       Batuk produktif, sering pada malam hari.

d.      Nafas atau dada seperti tertekan.

e.       Sianosis.

f.        Pada palpasi hiperresonansi.

g.      Ronchi.

h.      Anoreksia/gangguan nafsu makan.

i.        Kelemahan.

j.        Diaphoresis/keringat dingin (Agustiawan, 2022).

 

E.     KLASIFIKASI

Menurut (hari Sujono, 2021) asma di bedakan menjadi 2 jenis yaitu asma bronchial dan asma kardial :

a.       Asma bronkial

Penderita asma bronkial, hipersensitif dan hiperaktif terhadap rangsangan dari luar, seperti debu, bulu binatang, asap dan bahan lainya yang menyebabkan alergi. Gejala kemunculnnya sangat mendadak sehingga gangguan asma bisa datang secara tiba-tiba. Apabila tidak mendapatkan pertolongan secepatnya, resiko kematian bisa terjadi. Gangguan asma bronkial bisa di sebabkan karena adanya radang yang mengakibatkan penyempitan saluran pernapasan bagian bawah. Penyempitan ini akibat berkerutnya otot polos saluran pernapasan, pembengkakan selaput lendir, dan pembentukan lendir yang berlebihan.

b.      Asma kardial

Asma yang di sebabkan karena adanya kelainan organ jantung. Gejalanya biasanya terjadi pada malam hari saat sedang tidur, di sertai dengan adanya sesak napas yang hebat biasa di sebut nocturnal paroxymul. Menurut (GINA, 2018) pembagian derajat asma di bedakan menjadi 4 yaitu :

1.      Intermiten : gejala kurang dari 1 kali dalam 1 minggu dan serangan yang terjadi secara singkat.

2.      Persisten ringan : gejala yang terjadi lebih dari 1 kali dalam seminggu tetapi kurang dari 1 kali dalam sehari.

3.      Persisten sedang : gejala terjadi setiap hari.

4.      Persisten berat : gejala terjadi setiap hari dan serangan sering kali terjadi

Tipe-tipe asthma lain yaitu

a.       Asthma Imunologi atau alergik atau ekstrinsik

Biasanya terjadi pada anak-anak, serangan dapat dicetuskan oleh kontak dengan alergen pada penderita yang sensitif.

b.      Asthma non Imunologik Atau non Alergik Atau Intrinsik

Biasanya terjadi pada orang dewasa usia diatas 35 tahun atau sesudah usia 40 tahun. Serangan asthma dapat dicetuskan oleh faktor-faktor non spesifik, misalnya flu biasa, latihan fisik atau emosi ataupun serangan dapat timbul sesudah infeksi virus hidung atau pada percabangan trakea bronchiale. Makin lama serangan makin hebat sehingga menjadi bronchitis kronik dan kadang kadang emfisema.

c.       Asthma Campuran

Terdiri dari komponen asma intrinsik dan ekstrinsik. Kebanyakan pasien asma intrinsik akan berlanjut menjadi bentuk asma campuran yang serangannya diawali oleh infeksi virus atau bakteri atau alergen dapat pula dicetuskan oleh faktor yang berbeda misalnya perubahan suhu dan kelembaban uap yang mengiritasi asap, bau-bauan yang kuat, latihan fisik dan stress emotional

 

F.     PATOFISIOLOGI

Patofisiologi dari asma yaitu adanya faktor pencetus seperti debu, asap rokok, bulu binatang, hawa dingin terpapar pada penderita. Bendabenda tersebut setelah terpapar ternyata tidak dikenali oleh sistem di tubuh penderita sehingga dianggap sebagai benda asing (antigen). Anggapan itu kemudian memicu dikeluarkannya antibody yang berperan sebagai respon reaksi hipersensitif seperti neutropil, basophil, dan immunoglobulin E. masuknya antigen pada tubuh yang memicu reaksi antigen akan menimbulkan reaksi antigen-antibodi yang membentuk ikatan seperti key and lock (gembok dan kunci).

Ikatan antigen dan antibody akan merangsang peningkatan pengeluaran mediator kimiawi seperti histamine, neutrophil chemotactic show acting, epinefrin, norepinefrin, dan prostagandin. Peningkatan mediator kimia tersebut akan merangsang peningkatan permiabilitas kapiler, pembengkakan pada mukosa saluran pernafasan (terutama bronkus). Pembengkakan yang hampir merata pada semua bagian pada semua bagian bronkus akan menyebabkan penyempitan bronkus (bronkokontrikis) dan sesak nafas.

Penyempitan bronkus akan menurunkan jumlah oksigen luar yang masuk saat inspirasi sehingga menurunkan ogsigen yang dari darah. kondisi ini akan berakibat pada penurunan oksigen jaringan sehingga penderita pucat dan lemah. Pembengkakan mukosa bronkus juga akan meningkatkan sekres mucus dan meningkatkan pergerakan sillia pada mukosa. Penderita jadi sering batuk dengan produksi mucus yang cukup banyak (Patmawati, 2020).

 

G.    PATHWAY

(terlampir)

H.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a)      Pemeriksaan laboratorium

1)      Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan untuk melihat adanya:

·         Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dan kristal eosinopil.

·         Spiral curshman, yakni merupakan castcell (sel cetakan) dari cabang bronkus.

·         Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus

·         Netrofil dan eosinofil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifat mukoid dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat muscus plug.

2)      Pemeriksaan darah

·         Analisa Gas Darah pada umumnya normal akan tetapi dapat terjadi hipoksemia, hipercapnia, atau sianosis.

·         Kadang pada darah terdapat peningkatan SGOT dan LDH

·         Hiponatremia dan kadar leukosit kadang diatas 15.000/mm3 yang menandakan adanya infeksi.

·         Pemeriksaan alergi menunjukkan peningkatan IgE pada waktu serangan dan menurun pada saat bebas serangan asma

b)      Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada pasien asma dapat dilakukan berdasarkan manifestasi klinis yang terlihat, riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium. Adapun pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah:

1)      Tes Fungsi Paru

Menunjukkan adanya obstruksi jalan napas reversible, cara tepat diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator. Pemeriksaan spirometri dilakukan sebelum atau sesudah pemberian aerosol bronkodilator (inhaler atau nebulizer), peningkatan FEV1 atau FCV sebanyak lebih dari 20% menunjukkan diagnosis asma. Dalam spirometry akan mendeteksi:

·         Penurunan forced expiratory volume (FEV)

·         Penurunan paek expiratory flow rate (PEFR)

·         Kehilangan forced vital capacity (FVC)

·         Kehilangan inspiratory capacity (IC)

2)      Pemeriksaan Radiologi

Pada waktu serangan menunjukkan gambaran hiperinflamasi paru yakni radiolusen yang bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diagfragma yang menurun. Pada penderita dengan komplikasi terdapat gambaran sebagai berikut:

·      Bila disertai dengan bronchitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah

·      Bila ada empisema (COPD), gambaran radiolusen semakin bertambah

·      Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrase paru.

·      Dapat menimbulkan gambaran atelektasis paru

·      Bila terjadi pneumonia gambarannya adalah radiolusen pada paru.

3)      Pemeriksaan Tes Kulit

Dilakukan untuk mencari faktor alergen yang dapat bereaksi positif pada asma secara spesifik

4)      Elektrokardiografi (EKG)

·         Terjadi right axis deviation

·         Adanya hipertropo otot jantung Right Bundle Branch Bock c

·         Tanda hipoksemia yaitu sinus takikardi, SVES, VES, atau terjadi depresi segmen ST negative

5)      Scanning paru

Melalui inhilasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru

 

I.       PENATALAKSANAAN

Adapun penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk pasien asma yaitu:

a.       Prinsip umum dalam pengobatan asma:

·         Menghilangkan obstruksi jalan napas.

·         Menghindari faktor yang bisa menimbulkan serangan asma.

·         Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit asma dan pengobatannya.

b.      Pengobatan pada asma

1)      Pengobatan Farmakologi Seperti :

a)      Agnosis Beta : metaproterenol ( alupent, metrapel). Bentuknya aerosol, bekerja sangat cepat, diberikan sebanyak 3-4 x semprot, dan jarak antara semprotan pertama dan kedua adalah 10 menit.

b)      Metilxantin : aminofilin dan teofilin. Obat ini diberikan bila golongan beta agonis tidak memberikan hasil yang memuaskan.

c)      Kortikosteroid. Diberikan jika agonis beta dan metilxantin tidak memberikan respon yang baik. Dosis 4 x semprot tiap hari. Pemberian steroid dalam jangka yang lama harus diawasi dengan ketat.

d)      Kromolin dan Iprutropioum bromide (atroven). Kromolin merupakan obat pencegah asma khusunya untuk anak-anak.

e)      Terapi nebulizer. Dosis obat untuk pemberian Nebulizer ditentukan dengan cara Berat badan (BB) x 3600/ cc. Jenis obat yang dipakai yaitu Pulmicord ( budesonide 100 μg, 200 μg, 400 μg/ dosis), Fentolin (beclomethasone 50, 100, 200, 250, 400 μg / dosis), NaCl 2 ml, Bisolvon larutan (Putri & Sumarno, 2013).

f)       Mast cell inhibitor (lewat inhalasi)

Tindakan yang spesifik tergantung dari penyakitnya, misalnya :

a)      Oksigen 4-6 liter/menit.

b)      Agonis B2 (salbutamol 5 mg atau veneteror 2,5 mg atau terbutalin 10 mg) inhalasi nabulezer dan pemberiannya dapat di ulang setiap 30 menit-1 jam. Pemberian agonis B2 mg atau terbutalin 0,25 mg dalam larutan dextrose 5% diberikan perlahan.

c)      Aminofilin bolus IV 5-6 mg/kg BB, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12 jam.

d)      Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg itu jika tidak ada respon segera atau klien sedang menggunakan steroid oral atau dalam serangan sangat berat

 

2)      Pengobatan Non Farmakologi

Penatalaksanaan pada pasien asma menurut Putri & Sumarno (2013) dapat dilakukan dengan

1) Postural Drainage

Adalah teknik yang digunakan untuk mengalirkan sputum/dahak yang berada didalam paru agar mengalir ke saluran pernafasan yang besar sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan. Tindakan ini dilakukan selama minimal 20 menit untuk satu bagian lobus paru dan dilakukan pemeriksaan suara paru terlebih dahulu untuk menentukan posisi yang tepat. Dilakukan sehari sebanyak 2 kali pada pagi hari dan sore hari.

2) Fisioterapi Dada

a. Clapping/Perkusi Dada

Dilakukan bersamaan dengan pemberian postural drainage. Dengan memeriksa seluruh bagian dada yang memerlukan drainage. Yang bertujuan untuk menggetarkan paru sehingga bila ada dahak yang lengket pada dinding saluran nafas dapat terlepas dan mengalir ke saluran nafas yang lebih besar. Dengan cara tangan diposisikan seperti membentuk cup/mangkuk, ujung jari menyentuh ibu jari diperkusikan pada permukaan dada dengan gelombang amplitudo dan frekuensi yang bervariasi menurut perubahan konsistensi dan lokasi sputum. Sebaiknya jumlah tepukan mencapai 25 kali dalam 10 menit agar lebih maksimal, selama 3-5 menit untuk tiap bagian dari paru-paru.

b. Vibrasi Dada/Menggetarkan Dada

Dilakukan setelah pemberian postural drainage. Vibrasi dengan menggetarkan sangkar dada yang bertujuan untuk meningkatkan dan mempercepat aliran sekret di dalam paru. Vibrasi dilakukan pada saat pasien ekspirasi, dimana sebelumnya pasien diminta tarik nafas dalam kemudian saat ekspirasi diberikan vibrasi sampai akhir ekspirasi dengan frekuensi 4-5 kali gerakan. Tekanan bergetar yang dilakukan pada dada selama ekshalasi. Teknik ini dapat meningkat turbulensi dan kecepatan ekshalasi udara, sehingga secret dapat bergerak.

3)      Batuk Efektif.

Batuk efektif merupakan suatu metode batuk dengan benar, dimana pasien dapat menghemat energi sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan secret secara maksimal. Tujuannya yaitu membantu membersihkan jalan nafas. Indikasi : Produksi sputum yang berlebih, Pasien dengan batuk yang tidak efektif.

4)      Menerapkan posisi semi fowler

untuk memfasilitasi nafas dan ekspansi paru. Posisi ini mengurangi kerja napas dan meningkatkan ekspansi paru.

 

J.      KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan asma adalah mengancam pada gangguan keseimbanga asam basa dan gagal nafas, pneumonia, bronkhiolitis, chronic persistent bronchitis, emphysema.

Status asma merupakan asma yang lama dan hebat dan tidak berespon terhadap terapi rutin. Status asma dapat menyebabkan gagal napas dengan hipoksemia, hiperkapnia, dan asidosis. Intubasi endotrakea, ventilasi mekanis, dan terapi obat agresif dapat diperlukan untuk mempertahankan jiwa. Selain gagal nafas akut, komplikasi lain terkait status asma, antara lain dehidrasi, infeksi pernafasan, atelektasis, pneumotoraks, dan kor pulmonale.  (Scholastica, 2019) (dikutip dari Meigita, 2020).

 

 

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

 

I.          Pengkajian Keperawatan

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

2. Umur

3. Jenis kelamin

4. Agama

5. Pendidikan

6. Alamat/Tempat tinggal

B. Pengkajian Primer

General Impression

1. Keluhan Utama

a.       Keluhan utama saat masuk rumah sakit, keluhan yang paling utama dikeluhkan oleh pasien sehingga masuk rumah sakit. Keluhan utama yang muncul pada klien dengan asma adalah dispnea atau sesak napas (sampai bisa berhari-hari atau berbulan-bulan), batuk, dan mengi atau wheezing (pada beberapa kasus lebih banyak paroksimal

b.      Keluhan saat pengkajian, keluhan yang dikeluhkan pasien saat dilakukan pengkajian

Primer Assessment

1. Airway

a.       Kaji dan pertahankan jalan nafas.

b.      Lakukan head tilt, chin lift jika perlu.

c.       Gunakan bantuan untuk memperbaiki jalan nafas jika perlu.

d.      Pertimbangkan untuk dirujuk ke anesthetist untuk dilakukan intubasi jika tidak mampu untuk menjaga jalan nafas atau pasien dalam kondisi terancam kehidupannya atau pada asthma akut berat.

e.       Jika pasien menunjukkan gejala yang mengancam kehidupan, yakinkan mendapat pertolongan medis secepatnya.

2. Breathing

a.       Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, dengan tujuan mempertahankan saturasi oksigen > 95%.

b.      Berikan aliran oksigen tinggi melalui non-breath mask.

c.       Pertimbangkan untuk menggunakan bag-valve-mask-ventilation.

d.      Ambil darah untuk pemeriksaan arterial blood gases untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2.

e.       Kaji respiratory rate.

f.        Jika pasien mampu, rekam peak expiratory flow dan dokumentasikan.

g.      Periksa sistem pernafasan, cari tanda-tanda :- Sianosis- Deviasi trachea- Kesimetrisan pergerakan dada- Retraksi dinding dada

h.      Auskultasi adanya :- Wheezing- Pengurangan aliran darah masuk

3. Circulation

a.       Kaji denyut jantung

b.      Catat tekanan darah

c.       Lakukan EKG

d.      Berikan akses IV dan pertimbangkan pemberian magnesium sulfat 2 gram dalam 20 menit

e.       Kaji intake output

f.        Jika potassium rendah makan berikan potassium

4. Disability

a.       Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS/AVPU

b.      Penurunan tingkat kesadaran merupakan tanda ekstrim pertama dan pasien membutuhkan pertolongan diruang intensive

C. Pengkajian Sekunder

1. Full of vital sign (TD, N, S, RR, SpO2)

2. Riwayat Penyakit

a.       Riwayat Penyakit Sekarang

Lama menderita asma, hal yang menimbulkan serangan, obat yang dipakai setiap hari dan saat serangan.

b.      Riwayat Penyakit Dahulu

Terdapat data yang menyatakan adanya faktor prediposisi timbulnya penyakit ini, di antaranya adalah riwayat alergi dan riwayat penyakit saluran nafas bagian bawah (rhinitis, utikaria, dan eskrim).

a.       Riwayat Kesehatan Keluarga

klien dengan asma sering kali ditemukan adanya riwayat penyakit turunan, tetapi pada beberapa klien lainnya tidak didapatkan adanya penyakit yang sama pada anggota keluarganya.

c.       Riwayat Sosial Ekonomi

Lingkungan tempat tinggal dan bekerja, jenis makanan yang berhubungan dengan alergen, hewan peliharaan yang dipelihara dan tingkat stressor.

3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

 

II.       DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1)      Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

2)      Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

3)      Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

4)      Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)

5)      Intoleransi Aktivitas (D.0056)

6)      Risiko Jatuh (D.0143)

III.   INTERVENSI KEPERAWATAN

NO	Diagnosa Kep	Luaran (SLKI)	Intervensi (SIKI)
1.	(D.0001) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi Definisi Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.   Penyebab Fisiologis ·      Spasme jalan napas ·      Hiperseksresi jalan napas ·      Disfungsi neuromuskuler ·      Benda asing dalam jalan napas ·      Adanya jalan napas buatan ·      Sekresi yang tertahan ·      Hiperplasia dinding jalan napas ·      Proses infeksi ·      Respon alergi ·      Efek agen farmakologis (mis. anastesi) Situasional ·      Merokok aktif ·      Merokok pasif ·      Terpajan polutan   Gejala & Tanda Mayor: Subjektif (tidak tersedia) Objektif ·      Batuk tidak efektif ·      Tidak mampu batuk ·      Sputum berlebih ·      Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering ·      Mekonium di jalan napas (pada neonatus)   Gejala & Tanda Minor: Subjektif ·      Dispnea ·      Sulit bicara ·      Orthopnea Objektif ·      Gelisah ·      Sianosis ·      Bunyi napas menurun ·      Frekuensi napas berubah ·      Pola napas berubah	Bersihan Jalan Napas (L.01001)   Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil: 1.      Batuk efektif meningkat 2.      Produksi sputum menurun 3.      Mengi menurun 4.      Wheezing menurun 5.      Mekonium (pada neonatus) menurun 6.      Dipsnea menurun 7.      Ortopnea menurun 8.      Sulit bicara menurun 9.      Sianosis menurun 10.  Gelisah menurun 11.  Frekuensi napas membaik 12.  Pola napas membaik	Manajemen Jalan Napas (I.01011) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas   Tindakan Observasi ·      Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) ·      Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgiling, mengi, wheezing, ronkhi kering) ·      Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik ·      Pertahanan kepatenan jalan napas dengan head-tift dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) ·      Posisikan Semi-Fowler atau Fowler ·      Berikan minuman hangat ·      Lakukan fisioterapi dada, jika perlu ·      Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik ·      Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal ·      Keluarkan sumbatan benda padat dengan proses McGill ·      Berikan Oksigen, Jika perlu Edukasi ·      Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika tidak komtraindikasi ·      Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, Jika perlu
			Terapi Oksigen (I.01026) Definisi Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen jaringan   Tindakan Observasi ·      Monitor Kecepatan aliran oksigen ·      Monitor posisi alat terapi oksigen ·      Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup ·      Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah), jika perlu ·      Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan ·      Monitor tanda-tanda hipoventilasi ·      Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis ·      Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen ·      Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapiutik ·      Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu ·      Perhatikan kepatenan jalan napas ·      Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen ·      Berikan oksigen tambahan, jika perlu ·      Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi ·      Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien Edukasi Anjurkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah Kolaborasi ·      Kolaborasi penentuan dosis oksigen ·      Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur
2.	(D.0003) Gangguan Pertukaran Gas Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi Definisi Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus - kapiler   Penyebab Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Perubahan membran alveolus-kapiler   Gejala & Tanda Mayor: Subjektif Dispnea Objektif ·         PCO2 meningkat/menurun ·         PO2 menurun ·         Takikardia ·         pH arteri meningkat/menurun ·         Bunyi napas tambahan   Gejala & Tanda Minor: Subjektif ·         Pusing ·         Penglihatan kabur Objektif ·         Sianosis ·         Diaforesis ·         Gelisah ·         Napas cuping hidung ·         Pola napas abnormal (cepat/ lambat, regular/ ireguler, dalam/ dangkal) ·         Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan) ·         Kesadaran menurun	Pertukaran Gas Meningkat (L.01003)   Setelah diberikan Asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil : 1.      Dispnea menurun 2.      Bunyi napas tambahan menurun 3.      Takikardi menurun 4.      PCO₂ membaik 5.      PO₂ membaik 6.      pH arteri membaik	Pemantauan Respirasi (I.01014) Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas   Tindakan Observasi ·      Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas ·      Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes, biot, ataksik) ·      Monitor kemampuan bantuk efektif ·      Monitor adanya produksi sputumMonitor adanya sumbatan jalan napas ·      Palpasi kesimetrisan ekspansi paru ·      Auskultasi bunyi napas ·      Monitor saturasi oksigen ·      Monitor nilai AGD ·      Monitor hasil x-ray toraks Teraupetik ·      Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien ·      Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi ·      Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ·      Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3.	(D.0005) Pola Napas Tidak Efektif Kategori : Fisiologis Subkategori : Respirasi Definisi Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.   Penyebab ·      Depresi pusat pernapasan ·      Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan) ·      Deformitas dinding dada ·      Deformitas tulang dada ·      Gangguan Neuromuskuler ·      Gangguan Neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala, gangguan kejang) ·      Imaturitas neurologis ·      Penurunan energi ·      Obesitas ·      Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru ·      Sindrom hipoventilasi ·      Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas) ·      Cedera pada Medula spinalis ·      Efek agen farmakologis ·      Kecemasan   Gejala & Tanda Mayor: Subjektif Dispnea Objektif ·      Penggunaan otot bantu pernapasan ·      Fase ekspirasi memanjang ·      Pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)   Gejala & Tanda Minor: Subjektif Ortopnea Objektif ·      Pernapasan pursed-lip ·      Pernapasan cuping hidung ·      Diameter thoraks anterior-posterior meningkat ·      Ventilasi semenit menurun ·      Kapasitas vital menurun ·      Tekanan ekspirasi menurun ·      Tekanan inspirasi menurun ·      Ekskursi dada berubah	Pola Napas (L.01004)   Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan pola napas membaik dengan kriteria hasil: 1.      Dispnea Menurun 2.      Penggunaan otot bantu napas menurun 3.      Pemanjang fase ekspirasi menurun 4.      Otopnea menurun 5.      Penapasan pursed-lip menurun 6.      ernapasan cuping hidung menurun 7.      Frekuensi napas membaik 8.      Kedalaman napas membaik 9.      Ekskursi dada membaik 10.  Ventilasi semenit membaik 11.  Kapasitas vital membaik 12.  Diameter thoraks anterior-posterior membaik 13.  Tekanan ekspirasi membaik 14.  Tekanan inspirasi membaik	Dukungan Ventilasi (I.01002) Definisi Memfasilitasi dalam mempertahankan pernapasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di paru-paru   Tindakan Observasi ·      Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas ·      Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan ·      Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen) Terapeutik ·      Pertahankan kepatenan jalan napas ·      Berikan posisi semi fowler atau fowler ·      Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin ·      Berikan oksigen sesuai kebutuhan (mis. nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing) ·      Gunakan bag-valve, jika perlu Edukasi ·      Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam ·      Ajarkan mengubah posisi secara mandiri ·      Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi ·      Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
4.	(D.0032) Risiko Defisit Nutrisi Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan Definisi Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme   Faktor Risiko ·      Ketidakmampuan menelan makanan ·      Ketidakmampuan mencerna makanan ·      Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien ·      Peningkatan kebutuhan metabolisme ·      Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi) ·      Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)	Status Nutrisi (L.03030)   Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan status nutrisi membaik dengan kriteria hasil: 1.      Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 2.      Kekuatan otot pengunyah meningkat 3.      Kekuatan otot menelan meningkat 4.      Serum Albumin meningkat 5.      Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat 6.      Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat 7.      Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat 8.      Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat 9.      Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman meningkat 10.  Penyiapan dan penyimpana minuman yang aman meningkat 11.  Sikap terhadap makanan/ minuman sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat 12.  Perasaan cepat kenyang menurun 13.  Nyeri abdomen menurun 14.  Sariawan menurun 15.  Rambut rontok menurun 16.  Diare menurun 17.  Berat badan membaik 18.  Indeks masa tubuh (IMT) membaik 19.  Frekuensi makan membaik 20.  Nafsu makan membaik 21.  Bising usus membaik 22.  Tebal lipatan kulit trisep membaik	Manajemen Nutrisi (I.03119) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang   Tindakan Observasi ·      Identifikasi status nutrisi ·      Identifikasi alergi dan intoleransi makanan ·      Identifikasi makanan yang disukai ·      Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien ·      Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik ·      Monitor asupan makanan ·      Monitor berat badan ·      Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik ·      Lakukan oral hygienis sebelum makan, jika perlu ·      Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan) ·      Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai ·      Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·      Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein ·      Berikan suplemen makanan, jika perlu ·      Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi Edukasi ·      Anjurkan posisi duduk, jika mampu ·      Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi ·         Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antlemetik), jika perlu ·         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
5.	(D.0056) Intoleransi Aktivitas Kategori : Fisiologis Subkategori : Aktivitas dan Istirahat Definisi Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari   Penyebab ·      Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ·      Tirah baring ·      Kelemahan ·      Imobilitas ·      Gaya hidup monoton   Gejala & Tanda Mayor: Subjektif Mengeluh Lelah Objektif Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat   Gejala & Tanda Minor: Subjektif ·      Dispnea saat/setelah aktivitas ·      Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas ·      Merasa lemah Objektif ·      Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat ·      Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas ·      Gambaran EKG menunjukan iskemia ·      Sianosis	Toleransi Aktivitas (L.05047)   Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: 1.      Frekuensi nadi meningkat 2.      Saturasi oksigen meningkat 3.      Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat 4.      Kecepatan berjalan meningkat 5.      Jarak berjalan meningkat 6.      Kekuatan tubuh bagian atas meningkat 7.      Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat 8.      Toleransi dalam menaiki tangga meningkat 9.      Keluhan lelah menurun 10.  Dispnea saat aktivitas menurun 11.  Dispnea setelah aktifitas menurun 12.  Perasaan lemah menurun 13.  Aritmia saat aktivitas menurun 14.  Aritmia setelah aktivitas menurun 15.  Sianosis menurun 16.  Warna kulit membaik 17.  Tekanan darah membaik 18.  Frekuensi napas membaik EKG iskemia membaik	Manajemen Energi (I.05178) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses pemulihan   Tindakan Observasi ·      Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan ·      Monitor kelelahan fisik dan emosional ·      Monitor pola dan jam tidur ·      Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik ·      Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) ·      Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif ·      Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan ·      Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi ·      Anjurkan tirah baring ·      Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap ·      Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang ·      Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
6.	(D.0143) Risiko Jatuh Kategori : Lingkungan Subkategori : Keamanan dan Proteksi Definisi Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh   Faktor Risiko ·      Usia ≥65 tahun (pada dewasa) atau ≤2 tahun (pada anak) ·      Riwayat jatuh ·      Anggota gerak bawah prostesis (buatan) ·      Penggunaan alat bantu berjalan ·      Penurunan tingkat kesadaran ·      Perubahan fungsi kognitif ·      Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing) ·      Kondisi pasca operasi ·      Hipotensi ortostatik ·      Perubahan kadar glukosa darah ·      Anemia ·      Kekuatan otot menurun ·      Gangguan pendengaran ·      Gangguan keseimbangan ·      Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis optikus) ·      Neuropati ·      Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum)	Tingkat Jatuh (L.14138)   Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, maka tingkat jatuh menurun dengan kriteria hasil :   1.    Jatuh dari tempat tidur menurun 2.    Jatuh saat berdiri menurun 3.    Jatuh saat duduk menurun 4.    Jatuh saat berjalan menurun 5.    Jatuh saat dipindahkan menurun 6.    Jatuh saat naik tangga menurun 7.    Jatuh saat di kamar mandi menurun Jatuh saat membungkuk menurun	Pencegahan Jatuh (I.14540) Definisi Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis   Tindakan Observasi ·      Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati) ·      Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan institusi ·      Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan kurang) ·      Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty Scale), jika perlu ·      Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya Terapeutik ·      Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga ·      Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci ·      Pasang handrall tempat tidur ·      Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah ·      Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse station ·      Gunakan alat bantu berjalan (mis. kursi roda, walker) ·      Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien Edukasi ·      Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah ·      Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin ·      Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh ·      Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

IV.    IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan terdiri dari melakukan dan mendokumentasikan tindakan yaitu tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi (Siregar, 2020).

Tahap pelaksaan terdiri atas tindakan mandiri dan kolaborasi yang mencangkup kegiatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Agar kondisi klien cepat membaik diharapkan bekerja sama dengan keluarga klien dalam melakukan pelaksanaan agar tercapainya tujuan dan kriteria hasil yang sudah dibuat dalam intervensi (Nursalam, 2017).

 

V.       EVALUASI

Dalam proses keperawatan evaluasi merupakan tahap kelima yang merupakan tahap yang tidak kalah penting dalam proses keperawatan karena kesimpulan yang didapatkan dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan harus dilanjutkan, diakhiri atau diubah (Siregar, 2020).

Evaluasi dilakukan terus menerus terhadap respon pasien pada Tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi proses atau promotif dilakukan setelah menyelesaikan tindakan. Evaluasi dapat dilakukan menggunakan SOAP (Subjective, Objective, Assesment, and Planning) sebagai pola fikirnya.

-          S: Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

-          O: Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

-          A: analisis , interpretasi dari data subyektif dan data objektif. Analsisis merupakan suatu masalah atau diagnosis yang masih terjadi, atau masalah atau diagnosis yang baru akibat adanya perubahan status kesehatan klien.

-          P: planning, yaitu perencanaan yang akan dilakukan, apakah dilanjutkan, ditambah atau dimodifikasi

-          I: implementasi, artinya pelaksanaan tindakan yang dilakukan sesuai instruksi yang ada dikomponen P

-          E: evaluasi, respon klien setelah dilakukan tindakan.

-          R: Reassesment, pengkajian ulang yang dilakukan terhadap perencanaan setelah diketahui hasil evaluasi. Apakah dari rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan.

-          Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi :

1)      Masalah teratasi, jika pasien menunjukan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

2)      Masalah teratasi sebagian, jika pasien menunjukan sebagian dari kriteria hasil yang ditetapkan.

3)      Masalah belum teratasi, jika pasien tidak menunjukan perubahan dan kemajuan sama 18 sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

4)      Muncul masalah baru, jika pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Agustian, A. (2023). Karya Ilmiah Asuhan Keperawatan Anak Pada Pasien Asma Bronkial Dengan Inovasi Leaflet Batuk Efektif Di Rumah Sakit Umum Handayani Tahun 2023.

Agustiawan, F. (2022). Pengaruh Pemberian Posisi Semi Fowler Terhadap Perubahan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR) Pada Pasien Asma Di UPT Puskesmas Gondang Kabupaten Mojokerto.

Ayu Prihatin, A. (2023). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Asma: Ansietas Dengan Intervensi Relaksasi Otot Progresif.

Hari Sujono, A. (2021). Analisa Udara Pernapasan Menggunakan Deret Sensor Untuk Klasifikasi Asma. 1(1), 3.

Munawarah, S. (2023). Asuhan Keperawatan Pada An. N Dengan Asma Attack Di Ruang Baitunnisa I Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

Patmawati, M. (2020). Penerapan Pernafasan Respiratory Muscle Stretching (Rms) Untuk Meningkatkan Status Respirasi Pada Keluarga Dengan Asma.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.

 

 

 UNDUH FILE NYA DISINI