DOWNLOAD LAPORAN PENDAHULUAN MELENA

A.    KONSEP DASAR MEDIK

 

1.      Definisi

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-

merahan dan bergumpal-gumpal. (bari, 2010). Perdarahan saluran cerna merupakan setiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis melena dan perdarahan rektal.

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).

Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).

 

2.      Anatomi Fisiologi  

Gambar 2.1. sistem pencernaan manusia

Sumber : (Scanlon & Sanders, 2007 : 371)

 

Berikut Anatomi Fisiologi Sistem Pencernaan Manusia:

Saluran pencernaan menerima makanan dari luar dan mempersiapkan baha makanan untuk diserap oleh tubuh dengan jalan proses pencernaan (mengunyah, menelan, dan penyerapan) dengan bantuan zat cair yang terdapat mulai dari mulut sampai ke anus. Fungsi utama sistem pencernaan adalah menyediakan zat nutrusi yang sudah dicerna secra berkesinambungan untuk didistribusikan ke dalam sel melalui sirkulasi dengan unsur-unsur air, elektrolit, dan zat gizi. Sebelum zat gizi ini diserap oleh tubuh, makanan harus bergerak sepanjang saluran pencernaan. Sumber : (Scanlon & Sanders, 2007)

a.       Mulut

Merupakan organ pertama dari saluran pencernaan yang letaknya meluas dari bibir sampai istimus fausium yaitu perbatasan mulut dengan faring. Mulut terdiri dari bagian vestibulum oris dan kavum oris propia. Waktu kita mengunyah gigi memecah makanan menjadi bagian kecil-kecil.

b.      Tenggorokan ( Faring)

Adalah organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan, panjangnya ±12 cm. Letaknya tegak lurus antara basis kranii setinggi vertebra servikalis IV ke bawah setinggi tulang rawan krikoidea. Organ yang terpenting didalam faring adalah tonsil yaitu kumpulan kelenjer limfe yang banyak mengandung limfosit untuk mempertahankan tubuh terhadap infeksi, menyaring dan mematikan bakteri/ mikroorganisme yang masuk melalui jalan pencernaan dan pernapasan.

c.       Kerongkongan (Esofagus)

Kerongkongan merupakan saluran pencernaan setelah mulut dan faring, panjangnya ±25 cm dengan posisi mulai dari tengah leher sampai ujung bawah rongga dada di belakang trakea. Sekresi esofagus bersifat mucoid yaitu memberi pelumas untuk pergerakan makanan melalui esofagus, pada peralihan esofagus ke lambung terdapat sfingter kardiak yang dibentuk oleh lapisan otot sirkuler esofagus, Gerakan inilah yang membantu mendorong makanan dari rongga mulut ke lambung, lebih kurang selama 6 detik.

d.      Lambung

Sebuah kantong muskular yang letaknya antara esofagus dan usus halus, sebelah kiri abdomen, dibawah diafragma bagian depan pankreas dan limpa. Lambung merupakan saluran yang dapat mengembang karena adanya gerakan peristaltik, terutama didaerah epigaster. Variasi dari bentuk lambung sesuai dengan jumlah makanan yang masuk, adanya gelombang peristaltik tekanan organ lain, dann postur tubuh.Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim.

e.       Usus Halus

Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang  berpangkal pada pilorus dan berakhir pada sekum, panjangnya ±6 m dan merupakan saluran pencernaan paling panjang. Bentuk dan susunannya berlipat-lipat melingkar, makanan dapat masuk karena adanya gerakan yang memberikan permukaan yang lebih luas. Pada ujung dan pangkalnya terdapat katup, intestinum minor terletak dalam rongga abdomen dan dikelilingi oleh usus besar.

      Gambar 2.2 : Anatomi Usus

      Sumber : (Scanlon & Sanders, 2007 : 371)

    Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus kosong      (jejunum), dan usus penyerapan (ileum)

f.        Usus Besar

Usus besar merupakan saluran pencernaan berupa usus berpenampang luas atau berdiameter besar dengan panjang 1,5-1,7 m dan berpenampang 5-6 m. Usus besar terdiri dari : Kolon asendens (kanan), Kolon transversum, Kolon desendens (kiri). Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum). Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. : (Scanlon & Sanders, 2007 : 371)

 

Gambar 2.3 : Anatomi Usus Besar

Sumbernya : (Scanlon & Sanders, 2007 : 371)

g.      Usus buntu

Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing

h.      Umbai Cacing (Appendix)

Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen). Dalam anatomi manusia, umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform appendix (atau hanya appendix) adalah ujung buntu tabung yang menyambung dengan caecum.

Umbai cacing terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Dalam orang dewasa, Umbai cacing berukuran sekitar 10 cm tetapi bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda – beda di retrocaecal atau di pinggang (pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum. (Scanlon & Sanders, 2007 : 371)

i.        Rektum dan anus

Rektum merupakan lanjutan dari kolon sigmoid yang menghubungkan  intestinum mayor dengan anus, panjangnya 12 cm, dimulai dari pertengahan sakrum sampai kanalis anus. Rektum terletak dalam rongga pelvis didepan os sakrum dan os koksigis. Anus merupakan bagian dari saluran pencernaan yang berhubungan dengan dunia luar terletak didasar pelvis, didindingnya diperkuat oleh sfingter ani yang terdiri dari ; sfingter ani internus, sfingter levator ani, sfingter ani eksternus. Defekasi adalah hasil refleks. Apabila bahan fese masuk ke dalam rektum, dinding rektum akan meregang dan menimbulkan impuls aferen di salurkan melalui pleksus mesentrikussehingga menimbulkan gelombang peristaltik pada kolon desenden dan kolon sigmoid akan mendorong feses ke arah anus. ( I Gusti Ayu Triagustina, 2014 : 242 )

j.        Pankreas

Pankreas merupaakan organ lunak yang berjalan miring dan menyilang dinding posterior abdomen pada regio epigastrium, terletak dibelakang lambung dan terbentang dari duodenum sampai ke limpa. Pankreas merupakan kelenjer eksorin dan kelenjer endokrin. Kelenejr eksorin menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak dan karbohidrat. Sedangkan, kelenjer endokrin menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang memegang peranan penting pada metabolisme karbohidrat.

k.      Hati

Hati merupakan kelenjer aksesoris terbesar dalam tubuh berwarna coklat dengan berat 1000-1800 gram. Hati terletak disebelah rongga perut bagian kanan atas dibawah diafragma. Sebagian besar terletak pada region epigastrium. Hati adalah organ yang terbesar di dalam badan manusia

l.        Kandung Empedu

Kandung empedu (vesika fallea) adalah kantong berbentuk buah pir yang terletak pda permukaan viseral diliputi oleh peritoneum kecuali bagian yang melekat pada hati dan terletak pada permukaan bawah hati di antara lobus dekstra dan kaudatus hati. Organ ini terhubungkan dengan hati dan usus dua belas jari melalui saluran empedu.

 

3.      Etiologi

Terdapat beberapa penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas adalah:

a.       Kelainan esofagus

1)      Varises esophagus

Penderita dengan melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang dikeluarkan melalui feses berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

2)      Karsinoma esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan pada penderita melena. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif.

3)      Esofagitis dan tukak esophagus

Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih timbul melena. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum.

b.      Kelainan di lambung

1)      Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.

2)      Tukak lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan.

3)      Kelainan darah polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, rombositopenia purpura.

4)      Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik seperti golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol.

 

4.      Patofisiologi

Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang/gelap. Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100ce baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 710 hari setelah episode perdarahan tunggal.

 

5.      Manifestasi Klinis

Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut:

a.       Gelisah

b.      Demam Ringan (38-39 C)

c.       Nafsu makan berkurang

d.      Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih

e.       Nyeri perut

f.        Rasa kembung

g.      Tonus otot dan turgor kulit berkurang

h.      Selaput lendir dan bibir kering

i.        Hiperperistaltik

j.        Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam

k.      Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein darah oleh bakteri usus.

 

6.      Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan seperti:

a.       Syok hipovolemik

Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler.

b.      Penurunan kesadaran

Terjadi penurunan transportasi Os ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran

c.       Ensefalopati

Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

 

7.      Pemeriksaan Diagnostik

a.       Penunjang

1)      Pemeriksaan tinja

Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).

2)      Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.

b.      Diagnostik

1)      Laboratorium

a)      Darah perifer lengkap, analisis gas darah (penurunan Hb, Hmt, peningkatan leukosit)

b)      Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium, glukosa serum dan laktat.

c)      Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal.

2)      Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.

3)      Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan. dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti.

4)      Colonoscopy

Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon

5)      Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat di kota besar saja.

 

8.      Penatalaksanaan Medis

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin. dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi:

a.       Tirah baring.

b.      Diet makanan lunak

c.       Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah

d.      Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas

e.       Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

f.        Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita

g.      Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan

h.      Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang

i.        Mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal

j.        Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari, karbosokrom. (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan.

k.      Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic. selama 24-28 jam.

 

 

 

B.     KONSEP DASAR KEPERAWATAN

 

1.      Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan upaya untuk pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari pengumpulan data, identitas dan evaluasi status kesehatan klien. Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:

a.       Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.

b.      Keluhan utama

Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.

c.       Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.

d.      Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, Riwayat penyakit darah (mis. DM), riwayat penggunaan obat ulserorgenik, kebiasaan/gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup/kebiasaan makan).

e.       Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain.

f.        Pola fungsi Kesehatan

Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000):

1)      Aktivitas/ istirahat

Gejala: kelemahan, kelelahan

Tanda: takikardi, takipnea, hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)

2)      Sirkulasi

Gejala:

a)      Hipotensi (termasuk postural)

b)      Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)

c)      Kelemahan/nadi perifer lemah

d)      Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokonstriksi)

e)      Warna kulit anemis, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah)

3)      Integritas ego

Gejala: Faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan, kerja), perasaan tak berdaya.

Tanda-Tanda: ansietas (gelisah, anemis, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar).

4)      Eliminasi

Gejala Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan Gl atau masalah yang berhubungan dengan Gl, misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area gaster.

5)      Perubahan pola defekasi/karakteristik feses.

Tanda Nyeri tekan abdomen, distensi. Bunyi usus perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. Karakter feses sering hiperaktif selama diare, darah warna gelap, kecoklatan atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea). Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).

6)      Keluaran urin menurun, pekat.

7)      Makanan/cairan

Gejala: Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal), Masalah menelan cegukan, Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah. Tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat: diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya.

8)      Penurunan berat badan

Tanda: Muntah warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah. Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat

9)      Neurosensori

Gejala: Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan.

Status mental: tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur.

10)  Nyeri/kenyamanan

Gejala Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih: nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi, Rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).

a)      Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan & hilang dengan antasida (ulkus gaster).

b)      Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal).

c)      Tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).

·         Factor pencetus: makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis.

·         Tanda: Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, anemis, berkeringat, perhatian menyempit.

g.      Keamanan

Gejala: Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.

Tanda: Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensiportal)

h.      Penyuluhan pembelajaran

Gejala: Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid, NSAID menyebabkan perdarahan Gl. Keluhan saat ini dapat diterima karena. (misal: anemia) atau diagnose yang tak berhubungan (misal trauma kepala), flu usus, atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.

i.        Pemeriksaan Fisik

1)      Keadaan Umum

Keadaan umum klien Hematomesis Melena akan terjadi ketidakseimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan/tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.

2)      Sistem Respirasi

Akan terjadi sesak, takipnea, pemafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.

3)      Sistem Kardiovaskuler

Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).

4)      Sistem Gastrointestinal

Nyeri tekan abdomen nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.

5)      Sistem Pe5rsyarafan

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.

6)      Sistem Geniturianaria Eliminasi

Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali, asites), penurunan/tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare/konstipasi.

 

2.      Diagnosa

a.       Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah d. d klien mengatakan merasa dingin, pasien tampak menggigil.

b.      Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga. klien mengatakan kaki sebelah kiri sulit digerakan, pasien tampak bedrest.

c.       Resiko syok d.d kekurangan volume cairan.

 

3.      Intervensi

NO	SDKI	SLKI	SIKI
1	Hipotermia b.d terpapar suhu lingkungan rendah d.d klien mengatakan merasa dingin, pasien tampak menggigil.	Setelah d3ilakukan intervensi keperawatan selam 3x24 jam maka termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: 1.      Suhu tubuh dalam rentang normal 36,5-37,2 2.      Tidak ada perubahan warna kulit 3.      Klien mampu menjelaskan tindakan untuk mencegah mengurangi peningkatan suhu tubuh	Manajemen hipotermia Observasi : Observasi 1.      Monitor suhu tubuh 2.      Identifikasi penyebab hipotermia (mis. Terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subsutan) 3.      Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan: takipnea disartria, menggigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang :aritmia,  hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun. Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa abnormal Terapeutik 1.      Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur suhu ruangan, incubalator) 2.      Ganti pakaian dan atau linen yang basah 3.      Lakukan pengahangatan pasif (mis. Selimut, menutup kepala, pakaian tebal) 4.      Lakukan penghangatan yang aktif  eksternal (mis. Kompres hangat, botol hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru) 5.      Lakukan penghangatan aktif internal (mis. Infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat) Edukasi 1.      Anjurkan makan/minum hangat
2	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d klien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga. klien mengatakan kaki sebelah kiri sulit digerakan, pasien tampak bedrest.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, maka diharapkan toleransi aktivitas pasien meningkat. Dengan kriteria hasil : 1.      Frekuensi nadi meningkat 2.      Saturasi oksigen meningkat 3.      Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat 4.      Kecepatan berjalan meningkat 5.      Jarak jalan meningkat 6.      Keluhan Lelah menurun 7.      Dispnea saat beraktivitas  menurun 8.      Perasaan lemah menurun 9.      Aritmia saat aktivitas menurun 10.  Aritmia setelah aktivitas menurun 11.  Sianosis menurun 12.  Warna kulit membaik 13.  Tekanan darah membaik 14.  Frekuensi napas membaik	Manajemen Energi Observasi 1.      Identifikasi fungsi gangguan tubuh yang mengakibatkan kelelahan 2.      Monitor kelelahan fisik dan emosional 3.      Monitor pola dan jam tidur 4.      Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik 1.      Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan) 2.      Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif 3.      Berikan aktivitas distraksi yang menegangkan 4.      Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi 1.      Anjurkan tirah baring 2.      Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3.      Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 4.      Ajarkan strategi koping mengurangi kelelahan Kolaborasi 1.      Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatan asupan makanan
3	Resiko syok d.d kekurangan volume cairan.	Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka tingkat syok menurun dengan kriteria hasil : 1.      Kekuatan nadi meningkat 2.      Output urine meningkat 3.      Tingkat meningkat kesadaran 4.      Akral dingin menurun 5.      Pucat menun6	Pencegahan Syok :6 Obseravasi 1.      Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP) 2.      Monitor sta6tus oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) 3.      Monitor status cairan (masukkan dan keluaran, turgor kulit, CRT) 4.      Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil 5.      Periksa riwayat alergi Terapeutik 1.      Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 94% 2.      Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu 3.      Pasang jalur IV, jika perlu 4.      Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu 5.      Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi Edukasi 1.      Jelaskan penyebab atau faktor resiko syok 2.      Jelaskan tanda dan gejala awal syok 3.      Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan gejala awal syok. 4.      Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral 5.      Anjurkan menghindari alergen Kolaborasi 1.      Kolaborasi pemberian IV,3 jika perlu 2.      Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu 3.      Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu

 

4.      Implementasi

Menurut (Potter & Perry, 2011) dalam buku Konsep& Penulisan Asuhan Keperawatan, implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Oleh karena itu, jika intenvensi keperawatan yang telah dibuat dalam perencanaan dilaksanakan atau diaplikasikan pada pasien, maka tindakan tersebut disebut implementasi keperawatanKomponen yang terdapat pada implementasi adalah:

a.       Tindakan observasi

Tindakan observasi adalah tindakan yang ditujukan untuk mengumpulkan dan menganalisis data status kesehatan klien.

b.      Tindakan terapeutik

Tindakan terapeutik adalah tindakan yang secara lansung dapat berefek memulihkan status kesehatan klien atau dapat mencegah perburukan masalah kesehatan klien.

c.       Tindakan edukasi

Tindakan edukasi adalah tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuam pasien merawat dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi masalah.

d.      Tindakan kolaborasi

Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat lainnya maupun dengan profesi kesehatan lainnya.

 

5.      Evaluasi

Menurut (Potter & Perry. 2011). dalam buku Konsep & Penulisan Asuhan Keperawatan, tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya. Komponen catatan perkembangan, antara lain sebagai berikut:Kartu SOAP (data subjektif, data objektif, analisis/assessment, dan perencanaan/plan) dapat dipakai untuk mendokumentasikan evaluasi dan pengkajian ulang.

a.       S (Subjektif): data subjektif yang diambil dari keluhan klien, kecuali pada klien yang afasia.

b.      O (Objektif): data objektif yang diperoleh dari hasil observasi perawat, misalnya tanda-tanda akibat penyimpanan fungsi fisik, tindakan keperawatan, atau akibat pengobatan.

c.       A (Analisis/assessment): berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, dimana analisis ada 3, yaitu (teratasi, tidak teratasi, dan sebagian teratasi) sehingga perlu tidaknya dilakukan tindakan segera. Oleh karena itu, sering memerlukan pengkajian ulang untuk menentukan perubahan diagnosis, rencana, dan tindakan.

d.      P (Perencanaan/planning): perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun yang akan datang (hasil modifikasi rencana keperawatan) dengan tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien. Proses ini berdasarkan kriteria tujuan yang spesifik dan periode yang telah ditentukan.

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Dwi Adhi N.Diagnosis dan Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Non Variesal.CDK.2017:44.

 

Elizabeth J.Corwin. Buku Saku Patofisiologi Corwin Jakarta: Aditya Media, 2009.

 

Fadhil Alfino A.Saptino M. Detty I. Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien Hematemesis dan atau Melena di RSUP M Djamil Padang Periode Januari 2010-Desember 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. 2016;5(1):10-5.

 

Sudoyo AW,Setiyohadi B.Alwi l,dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Edisi ke-4 Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2207.

 

 

 

 

 DOWNLOAD FILE LP MELENAA