FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA
Nama Klien
:
No Reg. :
U m u r
: Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :
Tanggal
pengkajian _________________ Lama perawatan
:_______________
Orang yang bisa dihubungi /penganggung
jawab (Nama) :
Alamat :
No Telp.:__________________
1. PERSEPSI –
PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
:
Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini
:____________________________________________________________________
Riwayat
penyakit sekarang :_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Riwayat
penyakit yang lalu :
________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Merokok:____ Tidak ____ Ya Jumlah __<1 pak/hari ___
1-2 pak/hari
___> 2 pak/hari. Minum Kopi : _____1 gls/hr ____2 gls/hr > 2 gls/hr
Suka makan asin : ____
Ya _____ Tidak. Suka makan manis : ____Ya _____ Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : _____Sering _____Kadang _____tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : ____Sering ______Kadang _____Tidak pernah
Alkohol :___ Tidak
_____ Ya Jumlah : ____<
1 botol/hari ____1- 2 botol/hari
___>2 botol/hari Jenis : __________________________________________________________________
Mengkonsumsi
obat – obatan dijual bebas /tanpa resep
: ___ Tidak __ Ya Macam :
_______________________________________________________________________________________
Alergi ( Obat,
makanan, plester, cairan ) : ____
Tidak _____ Ya Macam : ______________________
_____________________________
Reaksi :_______________________________________________
Harapan
saat dirawat: ___________________________________________________________________
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (
pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang pencegahan
penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) :
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan
terhadap cedera/kecelakaan) :
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks
Barthel)
|
No
|
Kriteria
|
Dengan
Bantuan
|
Mandiri
|
Skor
Yang Didapat
|
|
1
|
Makan
|
5
|
10
|
|
|
2
|
Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur, atau sebaliknya
|
5-10
|
15
|
|
|
3
|
Personal toilet (cuci muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
|
0
|
5
|
|
|
4
|
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,
menyeka tubuh, menyiram)
|
5
|
10
|
|
|
5
|
Mandi
|
0
|
5
|
|
|
6
|
Berjalan di permukaan datar (jika tidak
bisa, dengan kursi roda )
|
0
|
5
|
|
|
7
|
Naik turun tangga
|
5
|
10
|
|
|
8
|
Mengenakan pakaian
|
5
|
10
|
|
|
9
|
Kontrol bowel (BAB)
|
5
|
10
|
|
|
10
|
Kontrol Bladder (BAK)
|
5
|
10
|
|
|
|
Jumlah :
|
|
||
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU :__
Tidak __ Kruk
__ Pispot disamping tempat
tidur _____ Tripot
____ Walker ____ Tongkat __ Kursi roda __ Lain- lain,
sebutkan___________________
3. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan
saat ini dan suplemen : _______________________________________________
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak ___ Ya
Macam : _______________________
___________________________________________________________________________________
Program diit saat ini
:____Tidak _____ Ya, macam :
___________________________________
Jumlah porsi setiap kali makan:___________________Frekwensi
dalam1 hari:________________
Nafsu
makan:____Normal __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa
____Mual __Muntah __Stomatitis
Berat badan saat
ini : ______ Kg Tinggi Badan :
________cm Fluktuasi berat badan 6
bulan terakhir: __tidak
naik/turun_______Kg ___ naik.
_____Kg
Kesukaran menelan:
__Tidak ____Ya ____padat ___cairan
Gigi palsu:
___Tidak ___ Ya __
bagian atas ___bagian
bawah
Gigi ompong :
___Tidak ____Ya ___Bagian atas ___Bagian bawah ___Sebagaian besar
Jumlah
cairan/minum : ___< 1 ltr/hri ___ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari
Jenis cairan :
______________________________________________________________________
Riwayat masalah
penyembuhan kulit ___Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal __ada ruam ___Kering
___ ada luka/lesi ____Pruritus
Pengkajian
Determinan Nutrisi : _______ Baik/tdk
ada resiko ________ Resiko
moderate
_______ Resiko
tinggi (lihat lampiran form
1)
4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB):
___ kali/hari ___ kali/minggu Tgl
Defekasi terakhir___________
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : _______________
Colostomy : ____
tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy :
___Ya ___Tidak
Kebiasaan BAK:
___ kali/hari Jumlah
_____ cc/hari ____Malam
sering berkemih
___Kesukaran
menahan/beser
___Nyeri/disuri
___Menetes/oliguri
___Anuri
Warna Urin:_______
Alat Bantu: ___Folley
kateter ____kondom kateter _____ngompol
5. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur:
______jam/malam hari _____
jam /tidur siang Nyenyak tidur
___Ya ___tidak Masalah tidur ___Tidak ada ___ Ya ____ terbangun malam hari
____Sulit tidur/ Insomnia
___Mimpi buruk ___
Nyeri/tdk nyaman ____Gangg.
Psikologis, sebutkan __________________________________________________________________________________
6.
KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental: ____ stabil
___Afasia ___Sukar
bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons
Pengkajian emosional :
_____ ada masalah emosional
____tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2) Berbicara: ___Normal
___Bicara tidak jelas
___Berbicara inkoheren
___Tdk dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia Lain-lain : _______________
__________________________________________________________________
Kemampuan
memahami:___Ya ___Tidak
Pengkajian fungsi
intelektual dengan menggunakan SPMSQ:
____Fungsi
intelekrual utuh ______Kerusakan
intelektual ringan ______Kerusakan
intelektual sedang ______kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian
kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE :
_______ tidak ada gangguan kognitif
______gangguan
kognitif sedang _______ gangguan
kognitif berat (Lihat
Lampiran Form 4 )
Kecemasan:
___Ringan ___Sedang ____Berat
(Lihat Lampiran
Form 5 )
___Panik Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________
Pengkajian
Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage :
_____Tidak ada depresi _____Ada
depresi (Lihat Lampiran
Form 6 )
Pendengaran:__DBN ___Terganggu
(__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka
___Ki)
___Alat Bantu dengar ___Tinitus
Penglihatan:
___DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri
__Buta ___Kanan
___Kiri Vergito: ___Ya
___Tidak
Nyeri:______
Tidak ___Ya ___Akut
____Kronis Lokasi Nyeri
___________________
Nyeri
berkurang dengan cara :________________________________ _____ Tdk Dapat
7.
TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI
Masalah utama
sehubungan dengan dirawat:
Adakah ancaman
perubahan penampilan/kehilangan anggota
badan ___Tidak ___ Ya
Adakah penurunan
harga diri : _____Tidak ____Ya
Adakah ancaman
kematian : _______ Tidak
_____Ya
Adakah
ancaman terhadap kesembuhan penyakit :
________Tidak _______ Ya
Adakah masalah keuangan : ____Tidak _____ Ya
Pola koping
individual : ___Konstruktif /efektif
____Tdk efektif ___Tidak
mampu
8. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
Periode
Menstruasi Terakhir
(PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal:
___Tidak ___Ya
________________________Pap Smear Terakhir:_________________
Pemeriksaan
Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________
_________________
Penyebab : _______________________________________________
9. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini
yang dijalankan : _________________________________________________
Penampilan peran
sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah ___Ada masalah, sebutkan
:____________________________________________________________________
Sistem
pendukung:
___Pasangan(Istri/Suami)
____Saudara/famili ____Orang
tua/wali
____ teman
dekat ____ tetangga
Interaksi dengan
orang lain : ___Baik ___ Ada masalah ___________________________
Menutup diri :
____ Tidak ____ Ya
___________________________________________
Mengisolasi
diri/diisolasi orang lain :
____Tidak ____ Ya
________________________
Pengkajian fungsi sosial dengan Apgar Keluarga Dengan Lansia : _______Fungsi
baik ____
Disfungsi berat _____ Disfungsi sedang (Lihat Lampiran
Form 7)
10. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang
dianut: ________________Pantangan
agama:____Tidak ___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
Meminta
dikunjungi Rohaniawan: ___Ya
____Tidak
Nilai/keyakinan
terhadap penyakit yang diderita
_________________________________________________________________________________
Distres
Spiritual : ____ Tidak _____ Ya,
sebutkan______________________________________
11.
PENGKAJIAN FISIK (Objektif)
1
KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : ___ Baik
___ Lemah/ berbaring di TT
Kesadaran : ____CM
___Somnolen ____Apatis ____Coma Suhu________Nadi : ______ Tekanan
darah ______
Nadi: ______
____Lemah ____Tidak
teratur RR ________
2
PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: ____DBN ____Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal
Batuk:
___Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________
Auskultasi:
Lobus Ka. Atas ___DBN
Suara abnormal
_______________________________
Lobus Ki. Atas ___DBN Suara abnormal ________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN
Suara abnomal __________________________________
Lobus Ka. Bawah ___DBN
Suara abnormal_________________________________
Bunyi jantung
: ____ DBN ____Bunyi abnormal
________________________________
Pembesaran vena
jugularis : _____Tidak ___Ya Edema tungkai :
____Tidak ____Ya Sebutkan
___________________________________________________________
Nadi kaki kanan
(pedalis): __kuat ___lemah ____tak ada
Nadi kaki kiri (pedalis): ___kuat ___lemah ____tak ada
3. METABOLIK- INTEGUMEN
Kulit:
Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-
lain________________________________________________________________
Suhu kulit: ___DBN
___Hangat ___dingin Turgor ___DBN ___Buruk
Edema: ___tidak ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)____________________________
Lesi: ___Tidak ada ___Ya
(jelaskan /lokasi) _____________________________
Memar: ___Tidak ada ___Ya
(jelaskan/lokasi)_____________________________
Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya (jelaskan/lokasi)__________________________
Gatal-gatal: ___Yidak ___Ya (jelaskan/ lokasi
_____________________________
Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak ____Ya _______________________ Mulut:
Gusi: ___DBN ____stomatitis ___perdarahan___________________________
Gigi: ___DBN
___Caries ____Berlobang
Abdomen
Bising usus: ___Ada ___Tidak ada Ascites ____tidak ___Ya
Nyeri tekan :
___Tidak ____Ya Jelaskan _____________________________
Kembung : ____Tidak ____Ya
Tearaba massa/tumor : ____Tidak
___Ya
Regio
_____________________________________________________________
4.
NEURO/SENSORI
Pupil: ___Sama
__Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan:
____Ki dan Ka
Reaksi terhadap cahaya
Kiri: ___Ya
___Tidak/Sebutkan_________
Kanan: ___Ya ___Tidak
sebutkan________________________________
Keseimbangan: 1)
skore ________ , kesimpulan ______ baik _______Kurang
2) Kecepatan berjalan : skore __________, kesimpulan : ______ baik ____cukup ____ kurang
____ tidak mampu (Lihat Lampiran Form 8 )
Genggaman tangan: ___Sama
Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka
___Ki)
Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka
___Ki)
Parastesia/kesemutan :
____Tidak ____Ya Sebutkan ___________________
Anastesia : ____Tidak
_____Ya Sebutkan
_________________________
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
|
Jenis
|
Hb
|
GDP/GD 2 Jam PP
|
HDL/
LDL/VLDL
|
Uric
Acid
|
Ureum
|
Widal
|
Lain-2
………
|
Lain-2
………..
|
|
Hasil
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tgl
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Foto Rontgen : 3. ECG :
4. USG : 5.
Lain-lain :
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
|
Nama Obat
|
Dosis
|
Cara
pemberian
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NAMA PERAWAT:
__________________________ TANDA
TANGAN : _________________
JABATAN :___________________ TANGGAL : _________________
Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
|
No
|
Indicators
|
score
|
|
1.
|
Menderita sakit atau kondisi yang
mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
|
2
|
|
2.
|
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
|
3
|
|
3.
|
Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
|
2
|
|
4.
|
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan
minum minuman beralkohol setiap harinya
|
2
|
|
5.
|
Mempunyai masalah dengan mulut atau
giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
|
2
|
|
6.
|
Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk
membeli makanan
|
4
|
|
7.
|
Lebih sering makan sendirian
|
1
|
|
8.
|
Mempunyai keharusan menjalankan terapi
minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
|
1
|
|
9.
|
Mengalami penurunan berat badan 5 Kg
dalam enam bulan terakhir
|
2
|
|
10.
|
Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik
yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
|
2
|
|
|
Total score
|
|
American Dietetic
Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001
Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk
Lampiran Form 2
1. Pengkajian Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3)
Apakah klien murung
atau menangis sendiri
(4)
Apakah klien sering
was-was atau kuatir
 |
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam
satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri
Lebih dari 1
atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan
:…………………………………………………………………………………………
Lampiran FORM 3
2. Pengkajian Tingkat kerusakan
intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable
mental status quesioner).
Ajukan beberapa
pertanyaan pada daftar dibawah ini :
|
Benar
|
Salah
|
Nomor
|
Pertanyaan
|
|
|
|
1
|
Tanggal berapa hari ini ?
|
|
|
|
2
|
Hari apa sekarang ?
|
|
|
|
3
|
Apa nama tempat ini ?
|
|
|
|
4
|
Dimana alamat anda ?
|
|
|
|
5
|
Berapa umur anda ?
|
|
|
|
6
|
Kapan anda lahir ?
|
|
|
|
7
|
Siapa presiden Indonesia ?
|
|
|
|
8
|
Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
|
|
|
|
9
|
Siapa nama ibu anda ?
|
|
|
|
10
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, secara menurun
|
|
JUMLAH
|
|
||
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
Lampiran
FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
|
No
|
Aspek
Kognitif
|
Nilai
maksimal
|
Nilai
Klien
|
Kriteria
|
|
1
|
Orientasi
|
5
|
|
Menyebutkan dengan
benar :
Tahun :
............................. Hari
:................................................
Musim :
............................ Bulan :
.............................................
Tanggal :
|
|
2
|
Orientasi
|
5
|
|
Dimana sekarang kita berada ?
Negara: ……………………………………………
Propinsi: …………………………………………..
Kabupaten/kota : …………………………….
|
|
3
|
Registrasi
|
3
|
|
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi
2). Meja 3).
Kertas
|
|
4
|
Perhatian
dan kalkulasi
|
5
|
|
Meminta klien
berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1).
93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
|
|
5
|
Mengingat
|
3
|
|
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
|
|
6
|
Bahasa
|
9
|
|
Menanyakan pada
klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).
1).
...................................
2).
...................................
3). Minta klien
untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas
ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata
anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar
2 segi lima yang saling bertumpuk
  |
|
Total nilai
|
30
|
|
|
|
Interpretasi hasil :
24 – 30 :
tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :
gangguan kognitif sedang
0 -
17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan
:…………………………………………………………………………………..
Lampiran
Form 5
Pengkajian
Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
|
No
|
Pertanyaan
|
Nilai
|
Keterangan
|
|||
|
Tidak
Pernah (0)
|
Pernah (1)
|
Jarang (2)
|
Sering (3)
|
|
||
|
1.
|
Apakah
Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Apakah
nafas Anda pendek?
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
Apakah
Anda mengalami gangguan pencernaan?
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Apakah
Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
Apakah
Anda merasa seperti kehilangan kontrol?
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Apakah
Anda takut dihakimi oleh orang lain?
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
Apakah
Anda malu/takut dipermalukan?
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Apakah
Anda sulit untuk tidur?
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur /tidak nyenyak?
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
Apakah
Anda mudah tersinggung?
|
|
|
|
|
|
|
11.
|
Apakah
Anda mudah marah?
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?
|
|
|
|
|
|
|
13.
|
Apakah Anda mudah terkejut?
|
|
|
|
|
|
|
14.
|
Apakah
Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi?
|
|
|
|
|
|
|
15.
|
Apakah
Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain
|
|
|
|
|
|
|
16.
|
Apakah
Anda merasa seperti pusing/bingung?
|
|
|
|
|
|
|
17.
|
Apakah
Anda sulit untuk duduk diam?
|
|
|
|
|
|
|
18.
|
Apakah
Anda merasa terlalu khawatir?
|
|
|
|
|
|
|
19.
|
Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda?
|
|
|
|
|
|
|
20.
|
Apakah Anda merasa gelisah, tegang?
|
|
|
|
|
|
|
21.
|
Apakah
Anda merasa lelah?
|
|
|
|
|
|
|
22.
|
Apakah
Anda merasa otot-otot tegang?
|
|
|
|
|
|
|
23.
|
Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau
otot kram?
|
|
|
|
|
|
|
24.
|
Apakah
Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol?
|
|
|
|
|
|
|
25.
|
Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan
terjadi?
|
|
|
|
|
|
Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun
cara penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut
yaitu:
Nilai
0 = Tidak pernah sama sekali,
Nilai 1 = Pernah,
Nilai 2 = Jarang,
Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan
semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Geriatric
Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006
|
No
|
Pertanyaan
|
Jawaban
|
||
|
Ya
|
Tdk
|
Hasil
|
||
|
1.
|
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
|
0
|
1
|
|
|
2.
|
Anda merasa bosan dengan berbagai
aktifitas dan kesenangan
|
1
|
0
|
|
|
3.
|
Anda merasa bahwa hidup anda hampa /
kosong
|
1
|
0
|
|
|
4.
|
Anda sering merasa bosan
|
1
|
0
|
|
|
5.
|
Anda memiliki motivasi yang baik
sepanjang waktu
|
0
|
1
|
|
|
8.
|
Anda takut ada sesuatu yang buruk
terjadi pada anda
|
1
|
0
|
|
|
7.
|
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang
waktu
|
0
|
1
|
|
|
8.
|
Anda sering merasakan butuh bantuan
|
1
|
0
|
|
|
9.
|
Anda lebih senang tinggal dirumah
daripada keluar melakukan sesuatu hal
|
1
|
0
|
|
|
10.
|
Anda merasa memiliki banyak masalah
dengan ingatan anda
|
1
|
0
|
|
|
11.
|
Anda menemukan bahwa hidup ini sangat
luar biasa
|
0
|
1
|
|
|
12.
|
Anda tidak tertarik dengan jalan hidup
anda
|
1
|
0
|
|
|
13.
|
Anda merasa diri anda sangat energik /
bersemangat
|
0
|
1
|
|
|
14.
|
Anda merasa tidak punya harapan
|
1
|
0
|
|
|
15.
|
Anda berfikir bahwa orang lain lebih
baik dari diri anda
|
1
|
0
|
|
|
Jumlah
|
|
|||
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka
diindikasikan depresi
Lampiran
Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN
LANSIA
Alat Skrining yang
dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
|
NO
|
URAIAN
|
FUNGSI
|
SKORE
|
|
1.
|
Saya puas bahwa
saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
|
ADAPTATION
|
|
|
2.
|
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
|
PARTNERSHIP
|
|
|
3.
|
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
|
GROWTH
|
|
|
4.
|
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
|
AFFECTION
|
|
|
5.
|
Saya puas dengan
cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama
|
RESOLVE
|
|
|
Kategori Skor:
Pertanyaan-pertanyaan
yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi
sedang
>
6 = Fungsi baik
|
TOTAL
|
|
|
Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging
2005
Lampiran
Form 8:
Pengkajian Keseimbangan
|
No
|
INSTRUKSI PENILAIAN
(TINETTI BALANCE)
|
Skor
|
|
1.
|
Posisi Duduk
a.
Belajar atau slide di
kursi
b.
Stabil dan aman
|
0
1
|
|
2.
|
Berdiri dari kursi
a.
Tidak mampu, bila
tanpa bantuan
b.
Mampu, tapi
menggunakan kekuatan lengan
c.
Mampu berdiri
spontan, tanpa menggunakan lengan
|
0
1
2
|
|
3.
|
Usaha untuk berdiri
a.
Tidak mampu, bila
tanpa bantuan
b.
Mampu, tapi lebih
dari 1 upaya
c.
Mampu dalam satu kali
upaya
|
0
1
2
|
|
4.
|
Berdiri dari kursi (segera
dalam 5 detik pertama)
a.
Tidak kokoh (Goyah,
terhuyun-huyun, tidak stabil)
b.
Kokoh, tapi dengan
alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c.
Berdiri tegak, kaki
rapat tanpa alat bantu/pegangan
|
0
1
2
|
|
5.
|
Keseimbangan berdiri
a.
Tidak kokoh (Goyah,
tidak stabil)
b.
Berdiri dengan kaki
melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat bantu
(walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c.
Berdiri tegak, jarak
kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan
|
0
1
2
|
|
6.
|
Subyek dalam posisi maksimum
dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang
dada subyek 3x dengan telapak tangan
a.
Mulai terjatuh
b.
Goyah/Sempoyongan,
tapi dapat mengendalikan diri
c.
Kokoh berdiri
(stabil)
|
0
1
2
|
|
7.
|
Berdiri dengan mata tertutup
(dengan posisi seperti no. 6)
a.
Tidak kokoh (goyah,
sempoyongan)
b.
Berdiri kokoh
(stabil)
|
0
1
|
|
8.
|
8.1 Berbalik 360°
a.
Tidak mampu
melanjutkan langkah (berputar)
b.
Dapat melanjutkan
langkah (berputar)
8.2 Berbalik 360°
c.
Tidak kokoh (goyah,
sempoyongan)
d.
Berdiri kokoh
(stabil)
|
0
1
0
1
|
|
9.
|
Duduk
ke kursi
a.
Tidak aman (kesalahan
mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi)
b.
Menggunakan kekuatan
lengan atas, tidak secara perlahan
c.
Aman, gerakan
perlahan-lahan
|
0
1
2
|
|
10.
|
Melakukan
perintah untuk berjalan
a.
Ragu-ragu, mencari objek untuk
dukungan
b.
Tidak ragu-ragu, mantap, aman
|
0
1
|
|
11.
|
11.1.
Ketinggian kaki saat melangkah
a.
Kaki kanan:
· Kenaikan
tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki
terlalu tinggi > 5 cm
· Konstan
dan tinggi langkah normal
b.
Kaki kiri:
· Kenaikan
tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki
terlalu tinggi > 5 cm
· Konstan
dan tinggi langkah normal
11.2.
Panjang langkah kaki:
a.
Kaki kanan
· Langkah
pendek tidak melewati kaki kiri
· Melewati
kaki kiri
b.
Kaki kiri
· Langkah
pendek tidak melewati kaki kanan
· Melewati
kaki kanan
|
0
1
0
1
0
1
0
1
|
|
12.
|
Kesimetrisan
langkah
a.
Panjang langkah kaki kanan dan kaki
kiri tidak sama
b.
Panjang langkah kaki kanan dan kaki
kiri sama
|
0
1
|
|
13.
|
Kontinuitas langkah kaki
a.
Menghentikan langkah
kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah)
b.
Langkah
terus-menerus/berkesinambungan
|
0
1
|
|
14.
|
Berjalan pada jalur yang
ditentukan atau koridor
a.
Penyimpangan jalur
yang terlalu jauh
b.
Penyimpangan jalur
ringan/sedang/butuh alat bantu
c.
Berjalan lurus sesuai
jalur tanpa alat bantu
|
0
1
2
|
|
15.
|
Sikap tubuh saat berdiri:
a.
Terhuyun-huyun, butuh
alat bantu
b.
Tidak terhuyun-huyun,
tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan
c.
Tubuh stabil, tanpa
lutut fleksi dan meregangkan tangan
|
0
1
2
|
|
16.
|
Sikap berjalan
a.
Tumit tidak menempel
lantai sepenuhnya
b.
Tumit menyentuh
lantai
|
0
1
|
|
TOTAL
SKOR
|
12
|
|
|
Tinetti Balance +
Tenetti Gait (1993)*
|
28
|
|
Intepretasi:
≤
18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
PENGKAJIAN FOKUS
|
Tanggal/
Nama Perawat
|
Data Fokus
|
Masalah
|
|
|
Pola ……………………………………...
S:
O:
|
|
|
|
Pola …………………………………….
S:
O:
|
|
|
|
Pola ……………………………………..
S:
O:
|
|
Lampiran:
ANALISA DATA
Identifikasi
masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah:
DAFTAR
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang :
|
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
|
Evaluasi Kemajuan
|
|||||||||
|
Tgl
|
Tgl
|
Tgl
|
Tgl
|
Tgl
|
Tgl
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Kode
Status
Kode
Evaluasi
|
A =
Aktif
S =
Stabil
|
T =
Teratasi
M =
Membaik
|
D = Disingkirkan
*B = Memburuk
|
*T = Tidak Berubah
K = Kemajuan
*TK=
Tidak ada
Kemajuan
|
||||||
Format Rencana Asuhan Keperawatan
Nama
Klien :
Ruang :
|
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Tgl/Inisial
Perawat
|
Intervensi
|
|
|
|
|
|
Comments
Post a Comment