LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SYOK SEPSIS DI RUANG ICU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SYOK SEPSIS DI RUANG ICU

LAPORAN PENDAHULUAN

SYOK SEPTIK

A.  PENGERTIAN

Menurut Vivianni, et.al (2016) sepsis merupakan suatu sindroma kompleks dan multifaktorial yang terjadi karena adanya respon tubuh infeksi dimana respon tersebut cenderung berbahaya atau bersifat merusak.

Syok sepsis adalah sepsis disertai dengan kondisi disfungsi organ yang disebabkan karena inflamasi sistemik dan respon prokoagulan terhadap infeksi. (Irvan, et al. 2018)

Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok septic adalah suatu sindroma yang kompleks dan multifaktorial karena respon tubuh terhadap infeksi sistemik disertai disfungsi organ  sehingga dapat mengancam kehidupan.

B.  ETIOLOGI

Syok septic diakibatkan oleh serangkaian peristiwa hemodinamik dan metabolic yang dicetuskan oleh serangan mikroba, serta yang penting lagi adalah oleh system pertahanan tubuh.

Sepsis dan syok septic dapat disebabkan oleh gejala serangan mikroorganisme yang berkaitan  dengan infeksi bakteri aerobic dan an aerobic terutama yang disebabkan oleh :

1.    Bakteri gram negative seperti Escheria coli, Klebsiella sp,  Pseudomonas sp, Bacteroides sp, dan Proteus sp. Bakteri gram negative mengandung lipopolisakarida pad dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila dilepas  dan masuk kedalam aliran darah, endotoksin menghasilkan beragam perubhan-perubahan biokimia yang meugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang syok septic.

2.    Organisme gram positif seperti : Stafilokokus. Streptokokus, dan Pneumokokus juga terlibat dalam timbulnya sepsis.

3.    Organisme gram positif melepaskan eksotoksin  yang berkemampuan untuk mengerahkan mediator imun dengan cara yang sama dengan endotoksin

4.    Selain itu infeksi viral, fungal, dan riketsia  dapat mengarah kepada timbulnya syok sepsis dan syok septik.

C.      FASE-FASE

Dalam syok septik terjadi 2 fase yang berbeda yaitu :

a)      Fase pertama disebut sebagai fase “hangat” atau hiperdinamik ditandai oleh tingginya curah jantung dan fase dilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau hipertermi dengan kulit hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan pernafasan meningkat. Pengeluaran urin dapat meningkat atau tetap dalam kadar normal. Status gastroinstestinal mungkin terganggu seperti mual, muntah, atau diare.

b)      Fase lanjut disebut sebagai fase  “dingin” atau hipodinamik, yang ditandai oleh curah jantung yang rendah dengan fasekontriksi  yang mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipofolemia yang disebabkan oleh kehilangan  volume intravsakuliar melalui kapiler. Pada fase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin dan serta pucat. Suhu tubuh mungkin normal atau dobawah normal. Frekuensi jantung dan pernafasan tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi kegagalan organ multipel.

D.  FAKTOR – FAKTOR RISIKO UNTUK SYOK SEPTIK

1.      Faktor-faktor  penjamu

a)      Umur yang ekstrim

b)      Malnutrisi

c)      Kondisi lemah secara umum

d)      Penyakit kronis

e)      Penyalah gunaan obat atau alcohol

f)       Splenektomi

g)      Kegagalan banyak organ

2.      Faktor-faktor yang tidak berhubungan

a)      Penggunaan kateter invasive

b)      Prosedur-prosedur operasi

c)      Luka karena cedera atau terbakar

d)      Prosedur dianostik invasive

e)      Obat-obatan (antibiotic, agen-agen sitotoksik, steroid).

3.      Peralatan  yang berhubungan dengan sumber-sumber infeksi :

a)      Kateter intravascular.

b)      Kateter urine indwelling

c)      Drainase luka operasi

d)      Kateter, bolts intracranial.

e)      Perangkat keras ortopedi

f)       Selang nasogastrik.

g)      Selang gastrointestinal

4.      Mediator –Mediator yang Berkaitan dengan Syok Septik

a)      Mediator Selular

1)      Granulosit.

2)      Limfosit

3)      Makrofag

4)      Monosit

b)      Mediator Humoral

1)      Sitokin ( Limfokin, factor nekrosis tumor, interleukin.

2)      Endotoksin / Eksotoksin.

3)      Oksigen bebas radikals.

4)      Faktor aktivasi trombosit.

5)      Prostaglandin.

6)      Trombokasan.

c)      Mediator-Mediator Lain.

1)      Endorfin.

2)      Histamin.

3)      Faktor depresan Miokardial.

E.  PATOFISIOLOGI

Kemungkinan  infeksi tempat pembedahan secara langsung dikaitkan dengan kemungkinan infeksi  dan banyaknya bakteri yang masuk kedalam insisi, dimanifestasikan  sebagai serangkaian peristiwa yang mengarah dari sepsis sampai syok septic, dicetuskan oleh hormonal kompleks serta bahan-bahan kimia yang dihasilkan baik langsung maupun tidak langsung oleh system pertahanan tubuh sebagai respon efek yang merugikan yang disebabkan oleh toksin bakteri. Aktivasi selular, humoral dan system pertahanan kekebalan oleh toksin secara umum mengakibatkan respon peradangan  yang menghasilkan mediator kimiawi, yang bertanggung jawab erhadap kekacauan pada banyak system yang berkaitan dengan syok septic.

F.   MANIFESTASI KLINIK

1)      Manifestasi Kardiovaskular.

a)      Perubahan Sirkulasi

Karakteristik hemodinamik utama dari syok septic adalah rendahnya vaskuler sistemik (TVS), sebagian besar karena vasodilatasi yang terjadi sekunder terhadap efek-efek berbagai mediator (Seperti ; prostaglandin, kinin, histamine dan endorphin). Mediator-mediator yang sama tersebbut juga dapat menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler, mengakibatkan berkurangnya volume intravascular menembus membrane yang bocor dengan demikian mengurangi volume sirkulasi yang efektif. Dalam respon penurunan TVS dan volume yang bersirkulasi, curah jantung (CJ) biasanya tinggi tetapi tidak mencukupi untuk mempertahankan perfusi jaringan organ. Aliran darah yang tidak mencukupi sebagian dimanifestasikan oleh terjadinya asidemia laktat.

Dalam hubungan dengan vasodilatasi dan TVS yang rendah, terjadi maldistribusi aliran darah. Mediator-mediator vaso aktif yang dilepaskan oleh sistemik menyebabkan vasodilatasi tertentu dan vaso kontriksi dari jaringan vaskuler tertentu, mengarah pada lairan yang tidak mencukupi ke berapa jaringan sedangkan jaringan lainnya menerima aliran yang berlebihan. Selain itu terjadi reaksi respon inflamasi massif pada jaringan, mengakibatkan sumbatan kapiler karena adanya agregasi leukosit dan penimbunan fibrin dan berakibat kerusakan organ dan endotel yang tidak dapat pulih.

b)      Perubahan Miokardial

Kinerja miokardial tertekan dalam bentuk penurunan fraksi ejeksi ventrikuler dan kerusakan kontraktilitas juga terkena. Terganggunya fungsi jantung adalah keadaan metabolic abnormal yang diakibatkan oleh syok, yaitu adanya asidosis laktat yang menurunkan responsivitas terhadap katekolamin.

2)      Manifestasi Pulmonal

Endotoksin mempengaruhi paru-paru baik langsung maupun tidak langsung. Respon pulmonal awal adalah bronkokontriksi. Mengakibatkan pada hipertensi pulmonal dan peningkatan kerja pernapasan. Neutropil teraktivasi dan mengilfiltrasi jaringan pulmonal dan vaskuler, menyebabkan akumulasi air ekstra vaskuler paru-paru. Neutropil yang teraktivasi diketahui menghasilkan bahan-bahan lain yang mengubah integritas sel-sel parenkim pulmonal, mengakibatkan peningkatan permeabilitas. Dengan terkumpulnya cairan pada interstitium, komplians pulmonal berkurang, terjadi kerusakan pertukaran gas dan terjadi hipoksemia.

3)      Manifestasi Hematologi

Bakteri atau toksin menyebabkan aktivasi komplemen. Karena sepsis melibatkan respon inflamasi global, aktivasi komplemen dapat menunjang respon-respon yang akhirnya menjadi keadaan lebih buruk ketimbang melindungi.

Komplemen menyebabkan sel-sel mast melepaskan histamine. Histamin merangsang vasodilatasi dan meningkatkan permeabilitas kapiler, keadaan ini menimbulkan perubahan sirkulasi dalam volume serta timbulnya edema interstitial. Abnormalitas platelet juga terjadi pada septic karena endotoksin serta secara tidak langsung menyebabkan agregasi platelet dan selanjutnya pelepasan lebih banyak bahan –bahan vasoaktif. Platelet yang teragragasi menimbulkan sumbatan aliran darah dan melemahkan metabolisme  selular dan mengaktivasi koagulasi, selanjutnya menipisnya factor-faktor penggumpalan.

4)      Manifestasi Metabolik

Hiperglikemia sering sering ditemui pada awal syok karena pningkatan glukoneogenesis dan resisten insulin, yang menghalangi pengambilan glukosa ke dalam sel. Dengan berkembangnya syok terjadi hipoglikemia karena persediaan glikogen menipis dan suplai protein dan lemak  perifer tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic tubuh. Pemecahan protein terjadi pada syok septic dan ditunjukan oleh tingginya ekskresi nitrogen urine. Protein otot dipecah menjadi asam-asam amino karena disfungsi metaboliknya dan selanjutnya terakumulasi dalam aliran darah. Dengan keadaan syok yang berkembang terus, jaringan adipose dipecah (lipolisis) untuk menyediakn lipid  bagi hepar untuk memproduksi energi. Metabolisme lipid ini menghasilkan keton, yang kemudian digunakan dalam siklus kreb dengan demikian menyebabkan peningkatan pembentukan laktat. Pengaruh kekacauan metabolic ini menjadikan sel menjadi sangat kekurangan energi.

5)      Pencegahan.

Karena kompleksnya diagnosis terhadap sepsis serta sangat tingginya tingkat mortalitas yang disebabkan oleh syok septic, maka adalah penting tindakan pengedalian pencegahan terhadap infeksi. Pasien berpenyakit kritis  dengan mekanisme pertahan yang terganggu harus dilindungi dari infeksi-infeksi yang diperoleh dari rumah sakit (nosokomial). Infeksi nosokomial mempunyai dua sumber :  (1) lingkungan rumah sakit itu sendiri, (2) Flora normal kulit dan GI, Gu serta saluran pulmonal pasien sendiri. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah:

6)      Desinfeksi

Dalam menyiapkan pasien untuk pembedahan, program untuk memandikan dan menyiapkan kulit harus dilakukan hati-hati. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa menurunnya flora bakteri dengan memandikan  atau membersihkan dengan antimicrobial sebelum pembedahan dikaitkan dengan dengan rendahnya infeksi

7)      Antibiotik

Antibiotik profilaksis harus digunakan untuk prosedur yang mempunyai risiko tinggi infeksi atau dimana risiko infeksi  berhubungan dengan hasil yang membahayakan. Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum pembedahan untuk mendapatkan konsentrasi obat yang cukup tinggi untuk dapat menekan pertumbuhan organisme yang mungkin masuk pada saat pembedahan.Serta aseptic harus digunakan pada saat melakukan penggantian balutan.

G.                KOMPLIKASI

1.   Meningitis

2.      Hipoglikemi

3.      Aasidosis

4.      Gagal ginjal

5.      Disfungsi miokard

6.      Perdarahan intra cranial

7.      Icterus

8.      Gagal hati

9.      Disfungsi system saraf pusat

10.  Kematian

11.  Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

H.                PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.    Kultur (luka, sputum, urine, darah) untuk mengindentifikasi organisme penyebab sepsis. Sensitivitas menentukan pilihan obat-obatan yang paling efektif. Ujung jalur kateter/intravaskuler mungkin diperlukan untuk memindahkan dan memelihara jika tidak diketahui cara memasukannya.

2.    SDP : Ht mungkin meningkat pada status hipovolemik karena hemokonsentrasi. Leukopenia (penurunan  SDP) terjadi sebelumnya, dikuti oleh pengulangan leukositosis (15.000 – 30.000) dengan peningkatan pita (berpindah ke kiri) yang mempublikasikan produksi SDP tak matur dalam jumlah besar.

3.    Elektrolit serum ; berbagai ketidak seimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan asidosis, perpindahan cairan, dan perubahan fungsi ginjal.

4.    Pemeriksaan pembekuan : Trombosit terjadi penurunan (trombositopenia) dapat terjadi karena agregasi trombosit. PT/PTT mungkin memanjang mengindentifikasikan koagulopati yang diasosiasikan dengan iskemia hati / sirkulasi toksin / status syok.

5.    Laktat serum meningkat dalam asidosis metabolic, disfungsi hati, syok.

6.    Glukosa serum terjadi hiperglikemia yang terjadi menunjukan glukoneogenesis dan glikogenolisis di dalam hati sebagai respon dari perubahan selulaer dalam metabolisme.

7.    BUN/Kr terjadi peningkatan kadar disasosiasikan dengan dehidrasi, ketidakseimbangan / gagalan hati.

8.    GDA terjadi alkalosis respiratori dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya dalam tahap lanjut hioksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi karena kegagalan mekanismekompensasi.

9.    Urinalisis adanya SDP / bakteri penyebab infeksi. Seringkali muncul protein dan SDM.

10.     Sinar X film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindentifikasikan udara bebas didalam abdomen dapat menunjukan  infeksi karena perforasi abdomen / organ pelvis.

11.     EKG dapat menunjukan perubahan segmen ST dan gelombang T dan disritmia yang menyerupai infark miokard.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN SYOK SEPTIK

I.     PENGKAJIAN

1.    Airway

a)    Yakinkan kepatenan jalan napas

b)   Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)

c)    Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

2.    Breathing

a)    Kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan

b)   Kaji saturasi oksigen

c)    Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis

d)   Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

e)    Auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

f)    Periksa foto thorak

3.    Circulation

a)    Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

b)   Monitoring tekanan darah, tekanan darah <>

c)    Periksa waktu pengisian kapiler

d)   Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

e)    Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

f)    Pasang kateter

g)   Lakukan pemeriksaan darah lengkap

h)   Siapkan untuk pemeriksaan kultur

i)     Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36^oC

j)     Siapkan pemeriksaan urin dan sputum

k)   Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

4.    Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien syok. Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unrespons).

5.    Exposure
Cari adanya cidera, luka pada bagian tubuh seperti kaki yaitu angkat celana pasien ke arah lutut dan periksa apakah ada luka atau cidera, terutama luka pada bagian tengkuk atau leher belakang.

II.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung

2.    Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan dyspnea

3.    Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan respon imun tubuh

4.    Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung

5.    Defisit nutrisi berhubungan dengan gangguan absorbsi

III.   INTERVENSI KEPERAWATAN

1.      Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung

SLKI

SIKI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil : -        Kekuatan nadi perifer meningkat (5) -        Lelah menurun (5) -        Pucat/sianosis menurun (5) -        Tekanan darah membaik (5)

PERAWATAN JANTUNG Observasi -            Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung -            Identifikasi tanda sekunder penurunan curah jantung -            Monitor tekanan darah -            Monitor intake dan output cairan -            Monitor saturasi oksigen -            Monitor keluhan nyeri dada Terapeutik -            Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman -            Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres -            Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% Edukasi -            Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi -            Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap -            Anjurkan berhenti merokok Kolaborasi -     ­­Kolaborasi pemberian antiaritmia,  jika perlu -     Rujuk ke program rehabilitasi jantung

2.      Pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan dyspnea

SLKI

SIKI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan pola nafas membaik dengan kriteria hasil : -        Dispneu menurun (5) -        Penggunaan otot bantu nafas menurun (5) -        Frekuensi nafas membaik(5) -        Kedalaman nafas membaik (5)

MANAJEMEN JALAN NAPAS Observasi -            Monitor pola napas -            Monitor bunyi napas tambahan -            Monitor sputum Terapeutik -            Pertahankan kepatenan jalan napas -            Posisikan semi-fowler atau fowler -            Berikan oksigen, jika perlu Edukasi -             Anjurkan teknik batuk efektif Kolaborasi -     ­­Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,  jika perlu

3.      Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan respon imun tubuh

SLKI

SIKI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam diharapkan tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil : -        Demam menurun (5) -        Kemerahan menurun (5) -        Bengkak menurun (5)

PENCEGAHAN INFEKSI Observasi -            Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik -            Batasi jumlah pengunjung -            Berikan perawatan kulit pada area edema -            Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien -            Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi Edukasi -             Jelaskan tanda dan gejala infeksi -             Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi -            Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi -     ­­Kolaborasi pemberian imunisasi,  jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1, Jakarta: DPP PPNI

Hudak & Galo, 1996 Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, edisi VI, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Marilynn E. Doenges, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi III, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Irvan, et al. 2018. Sepsis dan Tatalaksana Berdasar Guideline Terbaru, (https://www.researchgate.net/publication/326894302_Sepsis_and_Treatment_Based_on_the_Newest_Guideline), diakses pada Januari 2020

 Romdhoni. 2009. SIRS/Sepsis dan Syok Septik Pada Penderita Tumor Ganas Kepala dan Leher,(http://journal.unair.ac.id/download-fullpapers-thtkl8ea9fa517ffull.pdf), diakses pada Januari 2020

DOWNLOAD FILE