Format Pengkajian Intranatal

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DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa
NIM
: ...............................................
: ...............................................
Tanggal Pengkajian
Ruangan / RS
: .................................................
: .................................................

DATA UMUM KLIEN
Inisial Klien                          : ........................ ( ..... thn )                Nama suami                         : ........................ ( ..... thn )
Pekerjaan                              : ........................................                   Pekerjaan                              : ........................................
Pendidikan terakhir             : ........................................                   Pendidikan terakhir             : ........................................
Agama                                   : ........................................                   Agama                                   : ........................................
Suku bangsa                         : ........................................                   Status Perkawinan               : ........................................
Alamat                                  : .............................................................................................................................................
Alamat                                  : .............................................................................................................................................
DATA UMUM KESEHATAN
1.       TB/BB : ........................................ cm/kg
2.       BB sebelum hamil : ........................................ kg
3.       Masalah kesehatan khusus : ........................................
4.       Obat-obatan : ............................................................................................................................................................
: ............................................................................................................................................................
5.       Alergi (obat-obatan/makanan/bahan tertentu) : ........................................
6.       Diet khusus : ........................................
7.       Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu / kacamata / lensa / alat dengar / tidak ada)
8.       Lain-lain, sebutkan : ........................................
9.       Frekuensi BAK : ........................................, masalah : ........................................
10.    Frekuensi BAB : ........................................, masalah : ........................................
11.    Kebiasaan tidur : ........................................, masalah : ........................................
12.    Kenaikan BB selama kehamilan : ........................................
13.    Tanda vital : TD : .................... mmHg. Nadi .................... x/menit. Suhu ............... . RR ............... x/menit
14.    Kepala dan leher : (normal / tidak)
15.    Jantung : ....................................................................................................................................................................
16.    Paru-paru : .................................................................................................................................................................
17.    Payudara : .................................................................................................................................................................
18.    Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik : ..............................................................................................
...................................................................................................................................................................................
19.    Kontraksi : .............................................................................................................. DJJ : ........................................
20.    Refleks : ....................................................................................................................................................................
21.    Ekstremitas ( edema / tidak ) : ..................................................................................................................................
Pemeriksaan dalam pertama : jam ........................................ oleh ...........................................................................
Hasil : ........................................................................................................................................................................
22.    Ketuban : ( utuh / pecah ) jika pecah : tgl/jam : ........................................ warna : ........................................
23.    Laboratorium : ..........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
DATA PSIKOSOSIAL
1.       Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp ........................................................................................................................
2.       Persaan klien terhadap kehamilan sekarang : ...........................................................................................................
3.       Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ........................................................................................................
4.       Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ............................................................................................
LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL
1.       Tanggal: ........................................................... jam ...........................................................
2.       Tanda-tanda vital: TD : .................... mmHg. Nadi ............... x/menit. Suhu ............... . RR ............... x/mnt
3.       Pemeriksaan palpasi abdomen ..................................................................................................................................
4.       Hasil periksa dalam : ................................................................................................................................................
5.       Persiapan perineum : ................................................................................................................................................
6.       Dilakukan klisma : ( ya / tidak ), jelaskan ................................................................................................................
7.       Pengeluaran pervaginam ...........................................................................................................................................
DATA UMUM KEBIDANAN
1.       Kehamilan sekarang direncanakan ( ya / tidak ) : .....................................................................................................
2.       Status Obstetrik : G ............ P ............ A ............ H ............. UK ............. minggu
3.       HPHT : .................................................. Taksiran partus : ..................................................
4.       Jumlah anak di rumah : ..................................................
No
Jenis Kelamin
Cacat Lahir
BB Lahir
Keadaan
Umur





































5.       Mengikuti kelas prenatal ( ya / tidak ) : ....................................................................................................................
6.       Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ..........................................................................................................
7.       Masalah kehamilan yang lalu : .................................................................................................................................
8.       Masalah kehamilan sekarang : ..................................................................................................................................
9.       Rencana KB : ............................................................................................................................................................
10.    Makanan bayi sebelumnya : ASI / PASI / lainnya : .................................................................................................
11.    Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi / pernapasan / manfaat ASI / cara memberi minum dengan botol / senam nifas / metode KB / perawatan perineum perawatan payudara / lain-lain : ...................................................
Jelaskan : ...................................................................................................................................................................
12.    Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : ( suami / teman / tetangga )
13.    Masalah dalam persalinan yang lalu : .......................................................................................................................

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.       Mulai persalinan ( kontraksi / pengeluaran pervaginam ) tgl/jam ............................................................................
2.       Keadaan kontraksi: frekuensi dalam 10 menit ...................., lamanya ...................., kekuatan ....................
3.       Denyut jantung janin: frekuensi: .............................., kualitas: ...................., keteraturan: ..............................
4.       Pemeriksaan fisik:
Perdarahan pervaginam ( ya / tidak ), jelaskan: ........................................................................................................
Kontraksi uterus: frekuensi .............................., lamanya .............................., kekuatan ..............................
Denyut jantung janin: frekuensi: .............................., kualitas: ..........................................
Status janin ( hidup / tidak), jumlah ........................., presentasi ..............................

KALA PERSALINAN
·         KALA I
1.       Mulai persalinan tanggal: .................................................. jam : ..................................................
2.       Tanda dan gejala : ..................................................
3.       Tanda-tanda vital: TD : .................... mmHg. Nadi .......... x/menit. Suhu .......... . RR .......... x/mnt
4.       Lama kala I: .............................. jam .............................. menit .............................. detik
5.       Keadaan psikososial: .........................................................................................................................................
6.       Kebutuhan khusus klien: ...................................................................................................................................
7.       Tindakan: ...........................................................................................................................................................
8.       Pengobatan: .......................................................................................................................................................
Pengobatan: .......................................................................................................................................................
·         KALA II
1.       Mulai persalinan tanggal: .................................................. jam : ..................................................
2.       Tanda dan gejala : ..................................................
3.       Tanda-tanda vital: TD : .................... mmHg. Nadi .......... x/menit. Suhu .......... . RR .......... x/mnt
4.       Lama kala II: .............................. jam .............................. menit .............................. detik
5.       Keadaan psikososial: .........................................................................................................................................
6.       Kebutuhan khusus klien: ...................................................................................................................................
7.       Tindakan: ...........................................................................................................................................................

·         KALA III
1.       Tanda dan gejala: ...............................................................................................................................................
2.       Plasenta lahir jam ...............................................................................................................................................
3.       Cara lahir plasenta: ............................................................................................................................................
4.       Krakter plasenta:
Ukuran .............................. cm x .............................. cm x .............................. cm
Panjang tali pusat ...............................................................................................................................................
Jumlah pembuluh darah ........................................ arteri ........................................ vena
5.       Perdarahan: .................................................. ml. Karakteristik .........................................................................
6.       Keadaan psikososial: .........................................................................................................................................
7.       Kebutuhan khusus: ............................................................................................................................................
8.       Tindakan: : .........................................................................................................................................................
9.       Pengobatan: .......................................................................................................................................................
Pengobatan: .......................................................................................................................................................
·         KALA IV
1.       Mulai jam ...........................................................................................................................................................
2.       Tanda-tanda vital: TD : .................... mmHg. Nadi .......... x/menit. Suhu .......... . RR .......... x/mnt
3.       Kontraksi uterus .................................................................................................................................................
4.       Perdarahan: .................................................. ml. Karakteristik .........................................................................
5.       Bonding ibu dan bayi .........................................................................................................................................
6.       Tindakan: ...........................................................................................................................................................
·         BAYI
1.       Bayi lahir tanggal/jam .......................................................................................................................................
2.       Jenis kelamin .....................................................................................................................................................
3.       Nilai APGAR
Tanda
Nilai
∑
0
1
2
·         Denyut jantung
(   ) tidak ada
(    ) < 100
(    ) > 100

·         Usaha napas
(   ) tidak ada
(    ) lambat
(    ) menangis kuat

·         Tonus otot
(   ) lumpuh
(    ) ekstremitas fleksi sedikit
(    ) gerakan aktif

·         Iritabilitas reflek
(   ) tidak bereaksi
(    ) gerakan sedikit
(    ) reaksi melawan

·         Warna
(   ) biru/pucat
(    ) tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru
(    ) kemerahan

TOTAL


4.       BB bayi ............... gram, PB bayi .......... cm, LK bayi .......... cm, LD bayi .......... cm, LLA bayi .......... cm
5.       Karakteristik khusus bayi: .................................................................................................................................
6.       Kaput: suksedanium / chepal hematom , ...........................................................................................................
7.       Tanda-tanda vital: TD : .................... mmHg. Nadi .......... x/menit. Suhu .......... . RR .......... x/mnt
8.       Anus ...................................................................................................................................................................
9.       Perawatan tali pusat ...........................................................................................................................................
10.           Perawatan mata ..................................................................................................................................................

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