Format Pengkajian Keperawatan Anak
Format
Pengkajian Keperawatan Anak
I.
Pengkajian
Hari/Tanggal
pengkajian :………………………………………………………..
II. Informasi Klien dan
Status Kesehatan
A.
Identitas Klien
|
INFORMASI
UMUM KLIEN
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Nama:.......…...........
|
Agama: .....................................
|
Pendidikan:
...........................
|
No. RM:....................
|
|
|
Umur: ......................
|
Suku/Bangsa: ............................
|
Pekerjaan:
.............................
|
|
|
|
Jenis kelamin: L
P
|
Tgl. MRS:
.................................
|
Tgl. Pengkajian:....................
|
|
|
|
Alamat:
.............................................................................................................................................................................................
|
|
|||
|
Status Rencana
Pembiayaan: Pribadi ASKES JamKesMas GAKIN Jaminan Perusahaan
|
|
|||
|
Diagnosa Medis:
.........................................................................................................................................................................................
|
|
|||
B.
Identitas Penanggung Jawab
|
INFORMASI UMUM PENANGGUNG
JAWAB
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Nama:.......…...........
|
Agama: ......................................
|
Pendidikan:
.................................
|
|
|
|
Umur: ......................
|
Status Marital:…………………..
|
Pekerjaan:
...................................
|
|
|
|
Jenis kelamin: L
P
|
Suku/Bangsa: ............................
|
Hubungan
dengan klien :………..
|
|
|
|
Alamat:
.............................................................................................................................................................................................
|
|
|||
|
|
|
|||
C.
Identitas dan
Karakteristik Keluarga (Orang tua dan tipe keluarga)
|
KARAKTERISTIK KELUARGA
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Nama ayah/ibu:.......…............
|
Agama: ......................................
|
Pendidikan ayah/ibu: ...........................
|
|
|
|
Umur: .....................................
|
Status Marital:…………………..
|
Pekerjaan ayah/ibu : ............................
|
|
|
|
Jenis kelamin: L
P
|
Suku/Bangsa: ............................
|
Bahasa
sehari-hari :…….…………….
|
|
|
|
Tipe
Keluarga :……………….
Alamat:
...................................................................................................................................................................................
|
|
|||
|
|
|
|||
Status ekonomi keluarga
(Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari
kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya, siapa yang bekerja kebutuhan
yang dikeluarkan oleh keluarga )
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………..…………………
Aktivitas rekreasi keluarga (tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama
namun dengan menonton TV, mendengarkan
radio juga merupakan aktivitas rekreasi.)
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..………
D. RIWAYAT KESEHATAN
1.
Keluhan
Utama
(Diisi tentang
keluhan yang dirasakan klien pada saat melakukan pengkajian di kontak pertama
(pertemuan pertama) dengan klien).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Riwayat
Kesehatan/Penyakit Sekarang
(Disi tentang
perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan dirasakan klien saat di
rumah, usaha mengurangi keluhan (diobati dengan apa, dibawa ke puskesmas/pelayanan kesehatan lain), sampai
kerumah sakit, menjalani
perawatan/pengobatan
kesehatan).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Riwayat
Kesehatan/Penyakit Dahulu
(Diisi tentang
riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialaminya sekarang, diagnosis medis penyakit yang
pernah diderita, apakah dulu pernah mengalami keluhan yang sama dengan yang
dirasakan sekarang, atau pernah menderita penyakit/didiagnosa suatu penyakit
sebelumnya : infeksi lama,
berulang).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Riwayat
Kesehatan/Penyakit Keluarga
(Diisi tentang riwayat kesehatan keluarga,
adakah anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti yang
klien alami sekarang. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
berhubungan dengan sakit yang diderita klien sekarang. Adakah anggota keluarga
yang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC,dsb) atau penyakit
keturunan/genetik (kanker, hipertensi, Diabetes Militus, dsb).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Genogram
(minimal tiga generasi dan riwayat kesehatan keluarga)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Riwayat
Prenatal, Intranatal, Tumbuh Kembang (khusus pada klien : anak yang berusia
0-18 tahun)
(Diisi tentang
riwayat perinatal ibu, proses kelahiran anak/intranatal dan post natal, masa
pertumbuhan anak, status imunisasi, riwayat penyakit saat balita, status gizi
(hanya diisi bila klien anak).
a.
Riwayat Prenatal
(kunjungan pemeriksaan, imunisasi TT)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b.
Riwayat Intranatal (jenis
persalinan, proses melahirkan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.
Riwayat Penyakit/masalah
yang pernah diderita selama kehamilan, melahirkan dan post melahirkan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat
psikologis selama hamil (bagaimana support sistem yang ada sekitar Ibu,
bentuknya ?, respon saat dinyatakan hamil?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
e. Riwayat
Interaksi selama hamil (penerimaan ibu/suami/keluarga dalam kehamilan,kegiatan
selama hamil, pengaruh kehamilan dalam
bermasyarakat)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
f.
Peran dan harapan setelah
melahirkan (bagaimana harapan ibu ,suami dan keluarga?, adakah harapan spesifik
terhadap anak dan apa jika ada?)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
g. Riwayat
Imunisasi Klien (kelengkapan imunisasi dasar, ketepatan jadwal pemberian
imunisasi dasar BCG, Hepatitis B, DPT, Polio, Campak )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
h. Riwayat
Perkembangan dan Pertumbuhan Klien (kemampuan sesuai usia, misal duduk,berdiri,
berjalan, berteman, sesuai millestone, Denver test (diisi jika klien berusia
> 6tahun)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
i.
Riwayat Alergi yang
dialami klien (makanan, obat, debu, asap maupun zat lainnya yang menimbulkan
masalah kesehatan seperti asma, rhinitis alergika)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
j.
Riwayat mengkonsumsi
obat-obatan dalam jangka waktu lama (obat anti inflamasi)
…………………………………………………………………………………………
k. Riwayat
jatuh (terutama riwayat jatuh mengenai bagian vertebra, lien/limpa)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
l.
Riwayat Pengasuhan Klien
(orang yang merawat dari bayi-sebelum sakit)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik rumah (jumlah ruangan, jumlah jendela, jarak septic tank dengan
sumber air, sumber air minum yang digunakan, pembuangan sampah, limbah.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
Karakteristik tetangga dan komunitas RW (Karakteristik tetangga dan
komunitas setempat yang meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/budaya setempat yang
mempengaruhi kesehatan.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan
masyarakat (Waktu yang
digunakan untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana
interaksi keluarga dengan masyarakat.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Sistem pendukung keluarga (Jumlah anggota keluarga yang sehat,
fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan : asuransi kesehatan.
Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis dari anggota keluarga
dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat setempat.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
F. Struktur Keluarga
1.
Pola komunikasi keluarga (cara berkomunikasi antar anggota
keluarga)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2.
Struktur kekuatan keluarga (Kemampuan anggota keluarga
mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk mengubah perilaku.)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3.
Struktur peran (peran semua anggota keluarga baik secara formal /informal. Dan perubahannya karena kondisi sakit klien)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nilai atau norma keluarga (mengenai nilai dan norma yang dianut
oleh keluarga yang berhubungan dengan kesehatan.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
G.
Pengkajian
Pertumbuhan Dan Perkembangan Saat Ini (untuk anak usia 0-6 tahun wajib diisi
poin 4-7 dengan form DDST II test)
1. Berat
Badan :………………………………………………………….......
2. Tinggi
Badan :………………………………………………………….......
3. Status
Gizi (WHO) :………………………………………………………….......
4.
Kehilangan BB dalam 6
bulan terakhir: < 5% 5-10%
10-20% >20%
5.
Kemandirian/bergaul :………………………………………………………….......
6.
Motorik Halus :………………………………………………………….......
7.
Kognitif dan Bahasa :………………………………………………………….......
8.
Motorik Kasar :………………………………………………………….......
H. Faktor Resiko
|
1. Riwayat
merokok: Tidak Ya (sejak ............., jumlah batang/pak
........per hari,
berhenti
sejak .......................................)
|
|
Lingkungan perokok: Tidak Ya
|
|
2.
Riwayat reproduksi:
Menarche <12 tahun: Tidak Ya
|
|
3.
Diit: Konsumsi
alkohol: Tidak Ya, sebanyak .................
|
|
4.
Riwayat keluarga dengan
penyakit keganasan: Tidak Ya
.................................................................
|
|
5.
Riwayat penyakit : Hipertensi, sejak
......................... DM, sejak
....................................
|
|
6. Bekerja di lingkungan yang mengandung karsinogen: Tidak Ya (radiasi ionisasi, Zat-zat kimia misalnya, benzen, arsen , produk – produk minyak, cat , ethylene oxide, herbisida, pestisida)
7.
Terpapar
radiasi (frekuensi sering terkena/terpapar radias) ya tidak
|
|
|
I.
Pemeriksaan
Fisik
1.
Keadaan
Umum
Keadaaan Umum :………………………………….
|
Tingkat kesadaran:
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporo-comatous Coma GCS:
E...M....V...
|
|
Orientasi terhadap: Waktu: Ya
Tidak Tempat : Ya
Tidak Orang: Ya
Tidak
|
2.
Kulit
(Diisi tentang data hasil
pengkajian sistem integument/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan, integritas
kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor kulit, warna kulit dan bentuk
kelainan lain dari kulit. Jika
klien mendapat kemoterapi krn kanker, observasi adanya lesi, melepuh, reaksi
urtikaria di seluruh tubuh)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
Kepala
dan Leher
(Diisi tentang data hasil
pengkajian daerah kepala, distribusi rambut, keadaan umum kepala, kesimetrisan,
adanya kelainan pada kepala secara umum. Jika klien mendapat kemoterapi perhatikan adanya efek terhadap rambut,
rontok, mudah jatuh, rontok, botak, warna. Pengkajian leher yaitu adanya
pelebaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe di belakang tulang mastoid pada
kedua telinga: amati bentuk, besar, mobilitas, konsistensi
benjolan dan gambar kan bentuknya, ada/tidaknya ketebatasan gerak leher
dan kelainan lain tentang
perubahan ukuran pada pasien sebelum dan
sesudah pengobatan)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
Penglihatan
dan Mata
(Diisi tentang data hasil
pengkajian daerah mata dan fungsi system penglihatan, keadaan mata secara
umum,konjungtiva (apakah anemis, jaundice, peradangan atau trauma), adanya abnormalitas pada mata/kelopak
mata, visus, daya akomodasi mata, penggunaan alat bantu penglihatan,
kelainan/gangguan saat melihat/membaca, efek dari obat kemoterapi pada mata misal xeroftalmia/mata kering)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Penciuman
dan Hidung
(Diisi tentang data hasil anatomi fisiologi hidung dan
fungsi system penghidu/penciuman, keadaan umum hidung, jalan nafas/adanya
sumbatan pada hidung, polip, peradangan, secret/keluar darah/pus, kesulitan
bernafas, cuping hidung/adanya kelainan bentuk dan kelainan lain, efek pengobatan (misal kemoterapi)
terhadap fungsi hidung dan sistem penghidu.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6.
Pendengaran
dan Telinga
(Diisi tentang data hasil
pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran, keadaan umum telinga,
gangguan saat mendengar,
ketulian, serumen, penggunaan alat bantu dengar, adanya kelainan bentuk
dan kelainan lain dari efek
kemoterapi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Mulut
dan Gigi
(Diisi tentang data keadaan umum mulut dan gigi, gangguan
menelan, adanya peradangan pada mulut (mukosa mulut, gusi, faring), adanya
kelainan bentuk dan fungsi :
stomatitis, gigi coklat, lecet pada mukosa buccal/pipi,mukosistis, kandidiasis)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Dada,
Pernafasan dan Sirkulasi
|
Subjektif:
|
|
Keluhan sesak napas:
Tidak Ya , Jantung berdebar-debar: Tidak Ya
|
|
Aktivitas mempengaruhi pernapasan: Tidak Ya Cegukan: Tidak Ya
|
|
Batuk:
Tidak Ya Produksi sputum: Tidak ada Ada (karakteristik sputum:
............................
|
|
Objektif:
|
|
Tekanan darah: .......
mmHg Suhu: .......0C Nadi: ......x/menit Pernapasan: ......x/menit
CRT: < 3” ³ 3”
|
|
Irama napas: ........................ Retraksi dada: Tidak Ya
, Edema: Tidak Ya, di
.............
|
|
Bunyi napas:
Vesikuler Bronkial Bronkovesikular Suara napas tambahan: Wheezing Ronchi Cracles Biot
|
|
|
Diisi tentang
data hasil pengkajian dada, yaitu dari hasil
inspeksi : perkembangan/akspansi
dada, kesimetrisan dada
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
palpasi :
kesimetrisan dada, taktil fremitus
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
perkusi : paru : resonan, adanya
penumpukan secret/cairan/darah
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
auskultasi : pernafasan : suara nafas,
jantung : bunyi jantung
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sirkulasi : warna ujung-ujung jari,
bibir, kelembaban kulit, keluhan pusing, pandangan kabur saat berubah posisi.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.
Abdomen
Diisi hasil
pengkajian yang meliputi :
Inspeksi : kesimetrisan,
pergerakan nafas, benjolan, warna kulit, asites.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Auskultasi : peristaltic usus per menit
………………………………………………………………………………………
Palpasi : adanya massa pada abdomen, turgor
kulit, adanya asites,
konsistensi,ukuran hepar, spleen/limpa, ren/ginjal (observasi
hepatosplenomegali)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perkusi : bunyi timpani,hipertimpani untuk perut kembung, pekak
untuk jaringan padat
…………………………………………………………………………………………
10.
Daerah
Vertebra (punggung, tulang belakang)
Diisi
ada tidaknya keluhan nyeri, perubahan bentuk, kesimetrisan pada daerah tulang
belakang/vertebra, kelainan posisi tubuh : lordosis, kiposis atau shcoliosis)
…………………………………………………………………………………………
11.
Genetalia
dan Reproduksi
(Diisi hasil pengkajian
tentang keadaan umum alat genital
dan fungsi system reproduksi, kelainan pada bentuk anatomi dan fungsi genetalia. Keluhan dan gangguan
pada sistem reproduksi, efek apabila menggunakan obat kemoterapi
apabila : menstruasi, nyeri)
…………………………………………………………………………………………
12.
Ekstremitas
Atas dan Bawah
(Diisi hasil pengkajian
ektremitas atas dan bawah, misal inersi infus
terutama sebelum dan setelah pemberian pengobatan, kemoterapi/citostatisika,
keluhan dari efek kemoterapi,
pengguanan traksi/ spalk akibat trauma,dll).
Kekuatan otot: ........... ROM
terbatas: Tidak Ya
Ekstremitas atas:
Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi
Ekstremitas bawah:
Simetris Asimetris Atrofi Hipertrofi
Kelumpuhan: Tidak Ya Tetraplegi Hemiplegia Paraplegia
Kelemahan: Tidak Ya Tetraparese Hemiparese Paraparese
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
J.
Kebutuhan
Fisik, Psikologi, Sosial Dan Spiritual
1. Kebutuhan Rasa Nyaman
|
Subjektif:
|
|
Keluhan nyeri: Tidak ada Ada Lokasi di
.........................................................................................................................................................................................
|
|
Karakteristik nyeri:
Waktu timbul : Mendadak Bertahap Persisten Hilang timbul
|
|
Faktor pencetus: Gerak Batuk Makan dll. ................................................................
|
|
Penyebaran: Tidak ada Ada Sesuai dermatom Referred pain/nyeri menyebar tidak
jelas
|
|
Faktor yang memperberat:
.......................................................................................................................................
|
|
Faktor yang memperingan: ......................................................................................................................................
|
|
Sifat: Nyeri nociceptive: Tidak Ya: Superfisial
(tajam/pedih/panas/menyengat/berdenyut/lokasi jelas)
|
|
Dalam (tumpul/ berdenyut/ tegang/ menusuk/ lokasi jelas)
|
|
Viseral (tumpul, dalam, kolik; tajam berdenyut)
|
|
Nyeri neuropatik: Tidak Ya (seperti
terbakar/tertusuk-tusuk/tertikam/sengatan
listrik/disertai nyeri dalam)
Disertai baal/hilang rasa pada daerah nyeri: Tidak Ya
|
|
Disertai allodinia:
Tidak Ya
|
|
Intensitas: Nyeri ringan (0–3) Nyeri sedang (4–6) Nyeri berat (7–10)
|
|
Objektif:
|
|
Riwayat kanker: Primer Metastase Pengobatan: Kemoterapi Radiasi Operasi
|
|
Pengobatan: Mendapat analgesik: Tidak Ya, jelaskan (jenis, dosis, efek
samping .........................................
|
|
Terapi komplementer: Tidak Ya, jelaskan
....................................................................................
|
|
Co-morbiditas: Tidak ada Ada: gangguan fungsi: Ginjal Hati Jantung Paru Kognitif
|
|
Nyeri kronik
lain: Tidak ada Ada
|
2. Pola Aktivitas dan latihan (di
rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di
rumah : kebiasaan, aktivitas sehari-hari,bermain, olahraga, gangguan aktivitas
|
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan
/ minum
|
*
|
|
|
|
|
|
Toileting
|
|
|
*
|
|
|
|
Berpakaian
|
*
|
|
|
|
|
|
Mobilitas
di tempat tidur
|
*
|
|
|
|
|
|
Berpindah
|
|
|
*
|
|
|
|
Ambulasi
/ ROM
|
*
|
|
|
|
|
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di
RS : kemampuan beraktivitas,
termasuk bermain, olahraga, gangguan aktivitas akibat perawatan dan pengobatan
|
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan
/ minum
|
|
|
|
|
|
|
Toileting
|
|
|
|
|
|
|
Berpakaian
|
|
|
|
|
|
|
Mobilitas
di tempat tidur
|
|
|
|
|
|
|
Berpindah
|
|
|
|
|
|
|
Ambulasi
/ ROM
|
|
|
|
|
|
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur (lama
tidur, gangguan tidur,kepuasan kualitas tidur)
Di
rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di
RS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Pola
Perceptual (penglihatan,
pendengaran, pengecap, sensasi/kognitif)
Di
rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di
RS :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5.
Pola
Persepsi diri ( pandangan klien
tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri, Perasaan terhadap
perubahan fisik yang dialami, Makna hidup, penyakit dan kematian, Ada tidaknya
perasaan tidak berdaya, kecemasan dan depresi)
Di
RS :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Kebutuhan Personal Hygiene
Di
rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi,potong kuku (personal hygiene)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di
RS : gambaran umum kebersihan
klien, kemampuan untuk perawatan diri.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Pola Nutrisi/Metabolik
Di
rumah : kebiasaan makan dan minum, pantangan, makanan sebabkan alergi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di
RS : pola makan dan minum, gangguan
makan, makanan yang disajikan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Kebutuhan
Maintenance Status Hidrasi
Di RS : (diisi kebutuhan
dan jenis cairan yang diberikan selama dirawat di RS)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..,.
9. Pola Eliminasi (BAB dan BAK)
Di
rumah : kebiasaan/pola BAB dan BAK, keluhan/gangguan saat eliminasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di
RS : pola BAB/BAK, perubahan pola
eliminasi (obervasi output)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. Pola Seksualitas dan reproduksi (Keluhan
seksualitas, siklus menstruasi)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11.
Pola
peran dan hubungan (komunikasi,
hubungan klien dengan orang lain, kemampuan keuangan. Hubungan klien dengan
orang lain,teman sekolah, hubungan klien dengan keluarga, orang terdekat/paling
bermakna, komunitas, hubungan klien dengan tenaga kesehatan,
keadaan psikologis klien saat sakit, )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
12. Sistem nilai dan kepercayaan/ Kebutuhan Spiritual (pandangan klien tentang agama/kepercayaan. Nilai yang dianut tentang
kesehatan, Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang
dideritanya, Nilai dan keyakinan keagamaan yang dilakukan sejak sakit)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13.
Harapan
klien dan keluarga terhadap kondisi saat ini, pelayanan kesehatan dan petugas
kesehatan.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14. Pola persepsi dan
pemeliharaan kesehatan (penerimaan klien dan
kelauarga terhadap penyakit yang diderita klien, Pengetahuan Klien dan Keluarga
terhadap perawatan , pengobatan, prognosis, penyakitnya)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
15. Pola Manajemen Stress dan
adaptasi/Koping pada anak dan Keluarga
a. Stressor
jangka pendek dan panjang
-
Stressor jangka pendek yaitu stressor yang
dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang dari 6 bulan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-
Stressor jangka panjang yaitu stressor yang
dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kemampuan
keluarga berespon terhadap situasi/stressor. Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon
terhadap situasi/stressor.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Strategi
koping yang digunakan (Strategi
koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.)
-
Strategi adaptasi fungsional
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
-
Strategi adaptasi disfungsional yang digunakan
keluarga bila menghadapi permasalahan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
K.
Pemeriksaan
Penunjang (Diisi tentang
pemeriksaan penunjang dilakukan seperti pemeriksaan rontgen, biopsy,
laboratorium, dll dari mulai Klien masuk sampai dengan pasien pulang).
Perhatikan nilai leukosit, hitung jenis leukosit, eritrosit, trombosit,
hematokrit, laju endap darah)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
L.
Terapi
Farmakologi (Diisi tentang daftar obat yang diberikan kepada klien
(jenis obat, cara pemberian, waktu pemberian, dosis). Pada penyakit keganasan
catat setiap perubahan terapi pengobatan, obat sitostatisika termasuk fase
kemoterapinya (Remission
induction,
Consolidation/ Intensification atau Maintenance therapy)
dicatat sesuai dengan hari dan tanggal pemberian).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.
Analisa
Data
|
No
|
Data
|
Masalah
|
Kemungkinan
penyebab
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
IV.
Diagnosa
Keperawatan
NURSING CARE PLAN
|
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
(Nursing Outcome Criteria)
|
Intervensi
(Nursing Intervention Criteria)
|
||
|
|
|
|
|
CATATAN PERKEMBANGAN
- Diagnosa
Keperawatan :
|
No.
|
Hari/Tanggal
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi (sertai jam)
|
Paraf
|
|
|
|
|
|
|
|
Comments
Post a Comment