Format Maternitas Pengkajian Internatal
PENGKAJIAN
INTRANATAL
KEPERAWATAN
MATERNITAS
|
Data diambil tanggal :
|
……………………….
|
Jam : …………….
|
Tgl. MRS : ………jam…....
|
||||
|
Ruang rawat / Kelas :
|
……………………….
|
Dx. Medik : ……………………….……………
|
|||||
|
No. Rekam Medik :
|
……………………….
|
|
|
||||
|
|
|||||||
A.
IDENTITAS PASIEN
|
|
|
|||||
|
Nama :
|
……………………….
|
Nama Suami :
|
……………………….……
|
||||
|
Umur :
|
……………………….
|
Umur :
|
……………………….……
|
||||
|
Suku :
|
……………………….
|
Suku :
|
……………………….……
|
||||
|
Agama :
|
……………………….
|
Agama :
|
……………………….……
|
||||
|
Pendidikan :
|
……………………….
|
Pendidikan :
|
……………………….……
|
||||
|
Pekerjaan :
|
……………………….
|
Pekerjaan :
|
……………………….……
|
||||
|
Alamat :
|
……………………….
|
Alamat :
|
……………………….……
|
||||
|
Status Perkawinan :
|
……………………….
|
|
|
||||
|
|
|||||||
B.
RIWAYAT KEPERAWATAN
|
|
|
|||||
|
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
|
|
||||||
|
|
a.
Keluhan utama :
……………………………………………………………………..
b.
Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
|
||||||
|
|
Riwayat
Keperawatan Sebelumnya :
|
|
|||||
|
|
Riwayat kesehatan yang lalu :
|
|
|||||
|
|
·
Penyakit yang pernah diderita
:
|
|
|||||
     |
DM
|
Hipertensi
|
TBC
|
Hepatitis
|
|||
|
|
Lain-lain :
…………………………….
|
|
|||||
|
|
·
Operasi :
|
|
|
||||
|
|
Ya
|
Tahun : …...…………...
|
Jenis operasi : ………………………………….
|
||||
|
|
Tidak
|
|
|
|
|||
|
|
·
Alergi :
|
|
|
||||
|
|
Ya Tidak
|
|
|
||||
|
|
Jenis : ……………………………………………….
|
|
|||||
|
2. Riwayat Obsteri
|
|
||||||
|
|
A. Riwayat
Menstruasi :
|
|
|||||
|
|
· Menarche :
|
Umur ………...
|
Siklus : teratur (
) tidak (
)
|
||||
|
|
· Banyaknya :
|
………………..
|
Lamanya :
|
|
|||
|
|
· HPHT :
|
………………..
|
Keluhan :
|
|
|||
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
:
|
Anak Ke
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Komplikasi
|
Anak
|
||||||||
|
No.
|
Tahun
|
Umur kehamilan
|
Penyulit
|
Jenis
|
Penolong
|
Penyulit
|
Laserasi
|
Infeksi
|
Perdarahan
|
Jenis
|
BB
|
pj
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C. Genogram : (3 generasi)
D. Persalinan
Sekarang :
1. Jenis persalinan : ( ) spontan ( )
operasi SC
2. Keluhan His
Mulai
kontraksi tanggal / jam ...........................
teratur tidak
Interval ..............................................................
Lama ..................................................................
Kekuatan ............................................................
3. Pengeluaran Pervagina
Jenis
: Lendir Darah Darah
lendir Air ketuban
Jumlah :..............................................................
4. Periksa Dalam : Jam ..............................
Oleh .............................
Hasil ............................
Effecement..................... %
Ketuban : +
/ -
Presentasi
anak ..............
Bidang Hodge
...............
Pembukaan......................
5. Kala Persalinan :
a. Kala I :
-
Mulai
persalinan : Tgl.............. Jam
...................
-
Lama kala I
: ............. Jam .................. Menit
-
Pengobatan
yang didapat : ..................
b. Kala II
-
Mulai : Tgl
....................... Jam ..............
-
Lama kala
II : ............ Jam .................. Menit
-
Pengobatan
yang didapat : ..................
-
Penyulit : ...................
-
Cara
mengatasi : .................
-
Keadaan
bayi :
Lahir
tgl. : ................. Jam .................
Jenis
Kelamin : L / P
Apgar
Score 1 : ...................
Apgar
Score 5 : ...................
c. Kala III :
-
Mulai : Tgl...................... Jam .............................
-
Kontraksi uterus : baik jelek
Kontraksi uterus : baik jelek
-
Lama kala
III : .......... Jam .................. Menit
-
Cara
kelahiran plasenta : spontan tindakan
Cara
kelahiran plasenta : spontan tindakan
Sebutkan
...................
-
Kotiledon
: lengkap tidak
Kotiledon
: lengkap tidak
-
Selaput : lengkap tidak
-
Perdarahan
selama persalinan : ................................ cc
-
Pengobatan
yang didapat : .......................................
d. Kala IV :
-
Keadaan
Umum : ...........................
-
Tanda Vital
:
TD
.............. mmHg P
: .................. x / menit
N ................ x / menit S
: .................. 0C
TFU : .............................
-
Kontraksi
uterus : baik jelek
-
Perdarahan
: Ya Tidak Jumlah : ............. cc
Perdarahan
: Ya Tidak Jumlah : ............. cc
-
Perineum
: Ruptur spontan Episiotomi
Perineum
: Ruptur spontan Episiotomi
Tindakan
Operasi SC :
-
Insisi
abdomen : ( )vertikal (
)horizontal
-
Panjang
:.......................................................
-
Keadaan
luka insisi
:...............................................................................
................................................................................................................
6. Keadaan Bayi :
a. BB : ................ gram
b. PB : ................. CM
c. 
Pusat
: Normal Abnormal
Pusat
: Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya
: ...................
e. 
Anus
: Berlubang Tertutup
Anus
: Berlubang Tertutup
f.
Suhu :............ 0C
g. APGAR Score :.......................................................
h. Lingkar kepala :
Lingkaran
Sub Occipitio Bregnatica : .............. Cm.
Lingkaran
Fronto Occipitis : ............................ Cm.
Lingkaran
Mento Occipitis: ............................. Cm.
i.
Kelainan
kepala :
Caput
succedanum Cephal
Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain-lain
: ...............................
Pengobatan
yang didapat .......................................................
E.
Rencana perawatan nifas : ( ) sendiri ( )
orang tua ( ) lain-lain
·
Kesanggupan
dan pengetahuan dalam merawat bayi :...................................
·
Breast care
: ..................................
·
Perineal
care : ...............................
·
Nutrisi : ........................................
·
Senam nifas
: ................................
·
KB : ..............................................
·
Menyusui : ....................................
3.
Riwayat Keluarga Berencana
·
Melaksanakan
KB : ( ) ya ( )
tidak
·
Bila ya
jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................
·
Sejak kapan
menggunakankontrasepsi : .............................................................
·
Masalah
yang terjadi : .........................................................................................
4.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
·
Penyakit
yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : ..............................................................................................
Tidak
·
Perilaku
yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok
Jenis :.................................. Jumlah/hari
......................
Minuman keras Jenis
: ...............................
Lain-lain
:
5.
Status Cairan & Nutrisi :
·
Nafsu makan : Baik Menurun
|
Mual Muntah
·
Pola makan
: 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
·
Minum :
jenis : ..............................................
Jumlah : ................................................ cc/hr
·
Pantangan
makanan :
Ya,
Jenis : .............................................
Tidak
·
Kesulitan
menelan : Ya Tidak
·
Menu
makanan / diet sekarang : ...................
·
Keluhan
lain : ...............................................
C.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan
Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda
vital :
·
Tensi : ................................. mmHg
·
Suhu : ................................. 0C
(lokasi pengukuran : ........................................ )
·
Nadi : ................................. x/menit (lokasi penghitungan : ............................ )
·
Respirasi : ................................. x/menit
·
Berat
Badan :..................................................
·
Tinggi
Badan :................................................
1. Respirasi (B 1) :
·
Jalan Nafas : ............................................
|
·
Pola nafas
:
Irama : Teratur
Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot
savart Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea Pernafasan Pleuritik
Pernafasan diafragmatik
Resp. ternokleidomastoideus
·
Retraksi otot bantu nafas : Ada TIdak
Retraksi otot bantu nafas : Ada TIdak
·
Alat
bantu nafas : Ya : ............. It/menit Tidak
Alat
bantu nafas : Ya : ............. It/menit Tidak
Jenis
: Nasal Masker Respirator
·
Keluhan
: Batuk Ya Tidak
Produktif Non
Produktif
Warna : .....................................
Konsistensi : .....................................
Jumlah : .....................................
bau
: ..................................... 
Sesak Dyspnea Derajat sesak : .............................
Sindroma
hiperventilasi Stridor
2.
Kardiovaskuler (B2)
|
·
Irama
jantung : Teratur Ireuler
·
Bunyi
Jantung : ...............................................
·
CRT : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
·
Cianosis : Ya Tidak
·
Lain-lain :
..................................................................................
3.
Persyarafan (B3)
|
·
Kesadaran : Composmentis
Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : .............................
Verbal : .............................
Motorik : .............................
·
Orientasi : Orang Waktu Tempat
Orientasi : Orang Waktu Tempat
·
Reflek,
patella Positif Negatif
Reflek,
patella Positif Negatif
·
Kejang Ada Tidak
Jenis : ............................................................
·
Kaku kuduk
: Ada Tidak
·
Nyeri
kepala : Ada Tidak
·
Istirahat/tidur Siang.................. jam/hr. malam............ /hr
Istirahat/tidur Siang.................. jam/hr. malam............ /hrGangguang
tidur : Ada Tidak
·
Lain-lain
:..........................................................
4.
Genitourinaria (B4)
·
Keluaran
pervaginam :.....................................
·
Frekuensi
berkemih : ....................... x / hr
Teratur
Tidak
Jumlah : ................................ / 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ...............................................
·
Masalah
: Ada Tidak
Masalah
: Ada Tidak
Jika ada, jenis : Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
·
Alat bantu
yang digunakan :
Ada, Jenis
: .......................... Tidak
·
Lain-lain :
..................................................
·
Luka
episiotomi :.......................................................................................................
5.
Pencernaan (B5)
|
Mulut : Bersih Kotor
Mukosa
: Lembab Kering
Gejala tomatitis
Bibir : Kering Lembab 
Gigi
: Bersih
Kotor Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : (
)Teratur
( )Tidak Teratur
·
Tenggorokan
: Kesulitan
menelan
Tidak ada kesulitan
·
Abdomen : Peristaltik : ................x / menit
·
Kebiasaan
BAB : Teratur,
........... x /hari, Konsistensi : ..........................
Warna : ..................... Bau : .......................................
Tidak teratur
·
Masalah
eliminasi alvi : Ada Tidak
Masalah
eliminasi alvi : Ada Tidak
Jika ada, jenis: Konstipasi Diare
Obstipasi
·
Pemakaian
obat pencahar : Ya Tidak
Pemakaian
obat pencahar : Ya Tidak
·
Lain-lain ....................................................................................................................
6.
Muskuloskeletal & Integumen (B6)
|
·
Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
(ROM)
: Bebas Terbatas
·
Kekuatan
oto :
Kekuatan
oto : |
·
Kulit
: Sianosis Kemerahan
Kulit
: Sianosis Kemerahan
Pucat
·
Akral
: Hangat Dingin
Akral
: Hangat Dingin
·
Turgor
: Baik Kurang Jelek
Turgor
: Baik Kurang Jelek
·
Kelembaban
: Kering Kurang Basah
Kelembaban
: Kering Kurang Basah
·
Oedema
: Ada, lokasi ...................... b. Tidak ada
Oedema
: Ada, lokasi ...................... b. Tidak ada
·
Kebersihan : Bersih Kotor
Kebersihan : Bersih Kotor
·
Lain-lain
: Nyeri
sendi Kaku sendi
Lain-lain
: Nyeri
sendi Kaku sendi
Nyeri
pinggang
7.
Penginderaan (B7)
·
Mata
|
Pupil
: Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva
: Pucat Merah
Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman
penglihatan : Normal
Menurun
Alat
bantu : Kacamata
Kotak lens
Tidak
Hidung :
Skret : Jernih Purulen
Kelainan
lain :.............................
·
Telinga :
Keluhan : Nyeri Keluar skret berbau Benda asing
8.
Data Khusus
Dada dan axilla
·
Areolla
mammae : ......................................................................
·
Papilla
mammae : ......................................................................
·
Colostrum : ......................................................................
|
Abdomen
·
Linea &
Striae : ......................................................................
·
Luka bekas
operasi : ......................................................................
·
TFU : ......................................................................
·
Kontraksi: : ......................................................................
·
Auskultasi
DJJ :
......................................................................
·
Osborn
Test :
......................................................................
·
Leopold
I :
.......................................................................
·
Leopold
II :
.......................................................................
·
Leopold
III :
.......................................................................
·
Leopold
IV :
.......................................................................
·
Vesika
urinaria :
.......................................................................
·
Lainnya
Sebutkan : ......................................................................
9.
Data Psikososial :
·
Kesiapan
mental untuk menjadi ibu
:.......................................................................
·
Dukungan
keluarga / pasangan terhadap persalinan ibu
:.........................................
...................................................................................................................................
·
Kesiapan
ibu untuk merawat bayi :
..........................................................................
..........................................................................................................................................
10.
Data Spiritual :
·
Kebutuhan
beribadah dalam menghadapi persalinan :
............................................
..................................................................................................................................
·
Ibadah
yang dilakukan dalam menghadapi persalinan :
..........................................
...................................................................................................................................
E.
Data penunjang :
F.
Therapi
G.
Daftar prioritas masalah :
Perawat
( )
PROGRAM STUDI NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jl. Manila Sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
PARAF
|
|
|
|
|
|
|
RENCANA
KEPERAWATAN
|
NO
|
DIAGNOSA
KEP
|
TUJUAN
|
RENCANA
KEP
|
RASIONAL
|
|
|
|
|
|
|
TINDAKAN
KEPERAWATAN
|
HARI
/ TANGGAL WAKTU
|
DIAGNOSA
KEP
|
TINDAKAN
KEP
|
TANDA
TANGAN
|
|
|
|
|
|
EVALUASI
KEPERAWATAN
|
HARI
/ TANGGAL
WAKTU
|
DIAGNOSA
KEP
|
EVALUASI
|
TANDA
TANGAN
|
|
|
|
|
|
Comments
Post a Comment