FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM

Nama Mahasiwa :

NIM :

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..

Ruang/kelas : ……………… No. RM : ………………..

Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..

1. IDENTITAS

Nama pasien : …………….Nama suami : ………….……

Umur : ……………. Umur : ………….……

Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………….……

Agama : …………….Agama : …………..…...

Pendidikan : ……………. Pendidikan : ……………….

Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : ....…………….

Alamat : ……………. Alamat : ……………….

Status perkawinan : ………. Penghasilan :..........................

Penghasilan :.........................

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekatang

Diisi mulai gejala awal kemudian pengobatan apa?? Sampai dibawa kerumah sakit dan juga saat pengkajian

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Riwayat kesehatan dahulu

Bisa dimasukkan riwayat penyakit yang berhubungan dengan maternitas ( kehamilan, oersalinan, post partum dan gangguan reproduksi )

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dlam riwayat kesehatan keluarga dimasukkan riwayat yang ada hubungannya dengan maternitas misal dalam keluarga ada riwayat kehamilan gemeli atau tidak kemudian dalam keluarga ada riwayat cancer atau tidak

1. RIWAYAT OBSTETRI

A. Riwayat Menstruasi :

· Menarche : umur …………

· Siklus : teratur ( ) tidak ( )

· Banyaknya : …………………..…..

· Lamanya : ………………………

· HPHT :………………….……

· Keluhan : ………………………

Masalah keperawatan:............................

Kesimpulan ................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke

Kehamilan

Persalinan

Komplikasi Nifas

Anak

Tahun

Umur kehamilan

penyulit

jenis

Penolong

Penyulit

Lase Rasi

Infeksi

perdarahan

Jenis

Kelamin

Masalah keperawatan:..............................................................

C. GENOGRAM

Keterangan:

Masalah keperawatan:.............................................................

5. POST PARTUM SEKARANG

Riwayat persalinan sekarang …………………………..

Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………

Lama Persalinan :

Kala I : …………………. Jam

Kala II : …………………..Jam

Kala III : …………………..Jam

Kala IV : ………………….. Jam

6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

· Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak

· Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant

( ) lain – lain. Sebutkan ………………………………...

· Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………....

· Masalah yang terjadi : …………………………………..

Kesimpulan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. . KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

1. Pola nutrisi

Keterangan	Sebelum sakit	Saat sakit/ selama sakit
Frekuensi
Jenis
Porsi
Total konsumsi
Keluhan

Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan :

( ) ada ( ) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan : …………………………..

Masalah keperawatan:..................................................

Kesimpulan

2. Pola eliminasi

BAK

Keterangan	Sebelum sakit	Saat sakit
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Keluhan saat BAK
Total produksi urin

BAB

Keterangan	Sebelum sakit	Saat sakit
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan saat BAB

Masalah keperawatan:........................................................

Kesimpulan

3. Pola personal Hygiene

a. Mandi

· Frekwensi : …………………x/hari

· Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene

· Frekwensi :………………….x/hari

· Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan

c. Cuci rambut

· Frekwensi : …………………x/hari

· Shampo : ( ) ya ( ) tidak

Masalah keperawatan:..................................................

4. Pola istirahat dan tidur

· Lama tidur : …………. Jam /hari

· Kebiasaan sebelum tidur : …………………………

Keluhan : ………………………………………….

Masalah keperawatan:..................................................

5. Pola aktifitas dan latihan

· Kegiatan dalam pekerjaan : …..……………………

· Waktu bekerja :

( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam

· Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak

Jenisnya : ……………………………………………………...

Frekwensi : ………………………

· Kegiatan waktu luang : ………………………

· Keluhan dalam aktifitas : ………………………….

Masalah keperawatan:..................................................

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

· Merokok : ( ) Ya , sebutkan ……………………. ( ) Tidak

· Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………… ( ) Tidak

· Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan …………………….. ( )Tidak

Masalah keperawatan:..................................................

9. PEMERIKSAAN FISIK

· Keadaan umum : ………. Kesadaran : ……………...…

· Tekanan darah : …………Nadi : ………...x/menit

· Respirasi : …………Suhu : …………x/menit

· Berat badan : …...kg Tinggi badan : …………cm

Kepala

· Rambut : Warna , bersih atau tidak, rontok atau tidak

..........................................................................................................................................

· Alis : Mudah dicabut atau tidak

..........................................................................................................................................

· Mata : Keadaan konjungtiva, sklera

..........................................................................................................................................

· Muka : Oedema atau tidak, khususnya di pagi hari

..........................................................................................................................................

· Hidung : Kebersihan, ada polip atau tidak

..........................................................................................................................................

· Mulut : Warna bibir, ada stomatitis atau tidak

..........................................................................................................................................

· Gigi : Kebersihan, ada karies atau tidak, ada ginggivitas atau tidak ..........................................................................................................................................

· Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, ada serumen atau tidak

..........................................................................................................................................

Leher : Dikaji adakah pembesaran kelenjar thyroid, dan vena jugularis

..........................................................................................................................................

· Dada dan axilla : ada pembesaran kelenjar limfe atau tidak

..........................................................................................................................................

Mamae : masih teraba lunak pada hari I dan II post partum, mulai keluar Kolustrum, hari III hangat dan berisi , hari IV keras dan produksi ASI meningkat

..................................................................................................................................................................................

· Puting : penonjolan puting , monthgomeri, pengeluaran colostrum

..........................................................................................................................................

Abdomem : ada bekas luka Operasi atau tidak, adakah pembesaran hati dan lien serta keadaan kandung kemih, adanya linea nigra, striae gravidarum, TFU, kontur kulit, palpasi supra pubik untuk mendeteksi bladder distensi, kontraksi uterus

..........................................................................................................................................

· Ekstermitas

Superior : Kesimetrisan, keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang atau pendek, pucat atau tidak )

..........................................................................................................................................

Inferior : Keseimetrisan , keadaan kuku ( bersih atau tidak, panjang atau tidak, pucat atau tidak, ada varices atau tidak ada tromboplebitis atau tidak )

..........................................................................................................................................

· Genetalia

-Perinium : Intack, ruptur, episiotomi, tanda – tanda REEDA, jenis episiotomi

....................................................................................................

- Lochea

.....................................................................................................

- Rectum

.....................................................................................................

10. DATA PENUNJANG

· Laboratorium : .................................................................

· USG : .................................................................

· Rontgen : .................................................................

· Terapi yanng didapat : .................................................................

11. DAFTAR MASALAH KEPERAWAN

a ANALISA DATA

NO	HARI/TGL	DATA FOKUS	ETIOLOGI	PROBLEM	TTD

b DIAGNOSA KEPERAWATAN ( PRIORITAS MASALAH )

NO	HARI/TGL	DX KEP	TGL TERATASI	TTD

c RENCANA KEPERAWATAN

NO.DX	HARI/TGL	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	TTD

d CATATAN KEPERAWATAN

No Dx	HARI/ TGL/JAM	TINDAKAN	RESPON HASIL	TTD

e CATATAN PERKEMBANGAN

NO.Dx	HARI/TGL/JAM	EVALUASI	TTD

Search This Blog

KOLEKSI DOKUMENKU