LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A.    Pengertian

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh     (Tarwoto dan Wartonah, 2006). Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpenito, Lynda Juall 2012). Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi disebabkan oleh:

1.      Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah Suatu keadaan ketika seorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.( Carpenito,Lynda Juall 2012).

2.      Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah keadaan ketika seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan. (Carpenito, Lynda Juall 2012).

3.      Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan ketika seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida ) yang aktual (atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan sistem vaskular. (Carpenito, Lynda Juall 2012).

B.     Gejala dan Tanda (Data Mayor dan Minor)

1)      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a.       Data Mayor

1.      Batuk tak efektif atau tidak ada batuk

2.      Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas

b.      Data Minor

1.      Bunyi nafas abnormal

2.      Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal

2)      Ketidakefektifan Pola nafas

a.       Data Mayor

1.      Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)

2.      Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)

b.      Data Minor

1.      Ortopnea

2.      Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

3.      Pernafasan disritmik

4.      Pernafasn sukar atau berhati-hati

3)    Gangguan pertukaran gas

a.       Data Mayor

1.      Dispnea saat melakukan aktivitas

b.      Data  Minor

1.      Konfusi/agitasi

2.      Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (duduk, satu tangan pada setiap lutut, tubuh condong ke depan)

3.      Bernafas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama

4.      Letargi dan keletihan

5.      Peningkatan tahana vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri ventrikel kanan/kiri)

6.      Penurunan motilitas lambung, pengosongan lambung lama

7.      Penurunan isi oksigen,penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2, yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah

8.      Sianosis

A.    Pathway

A.    Pemeriksaan Diagnostik

1.    Pemeriksaan fungsi paru

Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.

2.    Pemeriksaan gas darah arteri

Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.

3.    Oksimetri

Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler

4.     Pemeriksaan sinar x dada

Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.

5.    Bronkoskopi

Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.

6.    Endoskopi

Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.

7.    Fluoroskopi

Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru.

8.    CT-Scan

Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

F.   Penatalaksanaan Medis

1. Penatalaksanaan medis

a.         Pemantauan hemodinamika

b.        Pengobatan bronkodilator

c.         Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret

d.        Memberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.

e.         Penggunaan ventilator mekanik

f.         Fisoterapi dada

.  Pengkajian Keperawatan

1.    Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.

2.    Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

3.    Riwayat perkembangan

a.      Neonatus : 30 - 60 x/mnt

b.      Bayi : 44 x/mnt

c.       Anak : 20 - 25 x/mnt

d.      Dewasa : 15 - 20 x/mnt

e.       Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

4.    Riwayat kesehatan keluarga

Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.

5.      Riwayat sosial

Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6.    Riwayat Keperawatan

Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung  dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5⁰ C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.

7.      Pola batuk dan Produksi sputum

Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis  dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu, penuh asap, dan adanya   kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.

8.      Sakit Dada

Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.

9.      Pengkajian Fisik

1)        Inspeksi, pengkajian ini meliputi:

a.    Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik;

b.    Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit.

c.    Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari keduanya.

d.   Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah 1:6.     Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irregular.

a)    cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea.

b)   kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.

e.    Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.

2)        Palpasi

Pemeriksaan ini berguna  untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat  dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis.

3)        Perkusi

Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:

a.    Suara perkusi normal

·           Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dannormalnya bergaung dan bersuara rendah.

·           Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru

·           Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.

b.    Suara perkusi abnormal

·      Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.

·      Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.

4)        Auskultasi

Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.

Jenis suara napas normal adalah:

a.     Bronchial

Sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.

b.    Bronkovesikular

Merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.

c.       Vesikular

Merdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).

Jenis suara napas tambahan adalah:

a.       Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.

b.      Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

c.       Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.

d.      Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:

1.      Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.

2.      Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.

H.    Diagnosa Keperawatan

1.        Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2.        Ketidakefektifan pola nafas

3.        Gangguan pertukaran gas

I.                   Intervensi

Hari/Tgl	Diagnosa Kep.	Tujuan	Intervensi	Rasional
	Ketidakefektifan bersihan jalan nafas	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria : -Menunjukkan jalan nafas bersih -Suara nafas normal tanpa suara tambahan -Tidak ada penggunaan otot bantu nafas -Mampu melakukan perbaikan bersihan jalan nafas	1.  Pantau keadaan umum pasien dan TTV 2.  Auskultasi bunyi nafas 3.  Atur posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler 4.  Beri latihan pernafasan dalam dan batuk efektif 5.  Kolaborasi humidikasi tambahan (nebulizer) dan terapi oksigen	1.    Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak. 2.    Mengetahui bunyi nafas, seperti rochi, wheezing yang menunjukkan tertahannya secret obstruksi jalan nafas 3.    Meningkatkan pengembangan diafragma 4.    Memudahkan pernafasan dan membantu mengeluarkan secret 5.    Membantu menghangatkan dan mengencerkan secret
	Ketidakefektifan pola nafas	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria : ·    Menunjukkkan pola nafas efektif dengan frekuensi nafas 16-24 kali/menit dan irama teratur ·    Mampu menunjukkan perilaku peningkatan fungsi paru	1.  Pantau keadaan umum pasien dan TTV 2.  Atur posisi sesuai kebutuhan, seperti semifowler 3.  Ajarkan teknik nafas dalam 4.  Kolaborasi dalam pemberian oksigenasi	1.    Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak 2.    Memungkinkan ekpansi paru dan memudahkan pernafasan 3.    Memperbaiki pola nafas 4.    Memperbaiki pola nafas dan irama nafas menjadi teratur
	Gangguan pertukaran gas	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan mempertahankan pertukaran gas yang normal dengan kriteria : -Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan -Tidak ada gejala distres pernafasan	1.      Pantau keadan umum pasien dan TTV 2.      Observasi warna kulit dan capillary refill 3.      Kurangi aktivitas pasien 4.      Beri posisi pasien yang nyaman, seperti semifowler 5.      Kolaborasi dalam pemberian oksigenasi	1.     Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak 2.     Menentukan adekuatnya sirkulasi yang penting untuk pertukaran gas ke jaringan 3.Mengurangi kebutuhan akan oksigen 4.Memudahkan pernafasan 5.Memaksimalkan sediaan oksigen khususnya ventilasi menurun

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2012. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 13. Jakarta: EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.

Nanda NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : EGC.

Potter, Patricia A., Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses Dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

DOWNLOAD FILE

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OKSIGENASI