FORMAT SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS KESEHATAN

-

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS KESEHATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA                                  : ................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR................................................................................................. :          
NO. TELP/PHONE              : ................................................................................................
ALAMAT                              : ................................................................................................
STATUS                              : PESERTA/ISTRI/ANAK/ (NIP/NRP)
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA KARTU ASKES/BPJS KESEHATAN A.N.
1.    ...................................    DENGAN NOMOR .....................................................
2.    ...................................    DENGAN NOMOR .....................................................
3.    ...................................    DENGAN NOMOR .....................................................
4.    ...................................    DENGAN NOMOR .....................................................
5.    ...................................    DENGAN NOMOR .....................................................
BENAR-BENAR TELAH KEHILANGAN KARTU TERSEBUT. SAYA BERTANGGUNG JAWAB BILA DI KEMUDIAN HARI TERDAPAT PENYALAHGUNAAN KARTU TERSEBUT OLEH ORANG YANG TIDAK BERHAK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA.

BANDUNG,   ……………………...


    ( ………………………………)




 KALIAN BISA DOWNLOAD DAN EDIT DOKUMENNYA DISINI

Comments

Post a Comment

Popular posts from this blog

DOWNLOAD CONTOH SURAT LAMARAN DAPUR MBG

-
Jembayat, 14 Mei 2025 Kepada Yth. : Bapak / Ibu HRD Personalia   Di                 TEMPAT   Dengan hormat, Sehubungan dengan informasi yang saya peroleh bahwa Dapur MBG (Makan Bergizi) sedang membutuhkan karyawan, maka untuk itu saya yang bertanda dangan dibawah ini :   Nama                                   :      Tempat, tanggal lahir      :      Agama                                  :      Pendidikan terakhir         :   ...
Read more

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. M.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS KEJANG DEMAM (HIPERTERMIA)

-
  LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM   I.           KONSEP DASAR MEDIS A.     Definisi Kejang demam adalah bangkitan kejang terjadi pada kenaikan suhu 38 o C. yang disebabkan oleh suatu proses ekstranium, biasanya terjadi   pada usia 3 bulan-5 tahun. Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu mencapai >38C). Kejang demam dapat terjadi karena proses intracranial maupun ekstrakranial. Kejang demam terjadi pada 2-4% populasi anak berumur 6 bulan sampai dengan 5 tahun (Amid dan Hardhi, Nanda NIC-NOC, 2013). Kejang demam merupakan gangguan transien pada anak yang terjadi bersamaan dengan demam. Keadaan ini merupakan salah satu gangguan neurologik yang paling sering dijumpai pada anak-anak dan menyerang sekitar 4% anak. Kebanyakan serangan kejang terjadi setelah usia 6   bulan dan biasanya sebelum usia 3   tahun dengan peningkatan frekuensi serangan pada an...
Read more

LAPORAN PENDAHULUAN DIARE

-
  Kata pengantar Puji syukur alhamdulillah kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah melimpahkan rahmat-Nya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga makalah ini bisa selesai pada waktunya. Terima kasih juga kami ucapkan kepada teman-teman yang telah berkontribusi dengan memberikan ide-idenya sehingga makalah ini bisa disusun dengan baik dan rapi. Kami berharap semoga makalah ini bisa menambah pengetahuan para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan kritik serta saran yang bersifat membangun demi terciptanya makalah selanjutnya yang lebih baik lagi.     Malang, 9 Desember 2024     Penulis                             Daftar Isi BAB l Pendahuluan ..........................................................................................................  1 A.  ...
Read more