ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DM + Hiperglikemia + Ulcus Decubitus Pedis Sinistra Vulnus Appertus Pedis Dekstra OPEN Fraktur Femur / Fibulla/ Humerus Sinistra
Download Disini
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Tn./
Ny........ DENGAN
DM + Hiperglikemia + Ulcus Decubitus Pedis Sinistra
Vulnus Appertus Pedis Dekstra
OPEN Fraktur Femur / Fibulla/ Humerus Sinistra
DI
Ruang RS.........
A.
PENGKAJIAN
1.
IDENTITAS KLIEN
Nama
Klien : Ny.
X Diagnosa Medis :
No.RM : 1238XXX
Usia :
Jenis
Kelamin :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat/
telp. : -
Status
Pernikahan :
Agama :
Suku
:
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama
Bekerja :
Sumber
Informasi :
Nama
Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :
Alamat/
telp. :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :
2.
KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Sesuatu
yang paling di keluhkan,,,,,,korelasinya ke diagnosa keperawatan
utama/prioritas....
Pusing,,,,,
Saat Pengkajian : KELUHAN BANYAK, TULISKAN DISINI....
Td 70 palpasi, ==è syok....
Mk : 1. Nyeri ?????
3.
Penurunan curah jantung
4.
Perfusi cerebral
5.
Penurunan perfusi cardiovskuler....
6.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T è Nyeri)
Kronologis/
jalan ceritayang menyebabkan pasien mengalami msalah kesehatan...
7.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1.
Penyakit yang pernah
dialami :
2.
Riwayat :
1)
Kecelakaan :
Ya / tidak
2)
Operasi : Ya
/ tidak
3)
Alergi Obat :
Ya / tidak, apa?????
4)
Alergi makanan :
Ya / tidak,
apa?????
5)
Alergi lain-lain :
Ya / tidak
6)
Kebiasaan : merokok :
Ya / tidak , ket :
7)
Alcohol : Ya /
tidak , ket :
8)
Kopi :
Ya / tidak ,
9)
Lain-lain :
Ya / tidak , ket
:
10)
Obat-obatan yang
digunakan : Ya /
tidak
8.
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
9.
POLA AKTIVITAS –
LATIHAN
NO
|
AKTIVITAS
|
SMRS
(SKOR)
|
MRS
(SKOR)
|
1
|
Makan/Minum
|
||
2
|
Mandi
|
||
3
|
Berpakaian/berdandan
|
||
4
|
Toileting
|
||
5
|
Berpindah
|
||
6
|
Berjalan
|
Ket :
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total) 4
= tidak mampu
Alat
bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain
:……………………………………………………..
10.
POLA NUTRISI-METABOLIK
NO
|
SMRS
|
MRS
|
|
1
|
Jenis
makanan/diet
|
||
2
|
Frekuensi
|
x sehari
Teratur
/ tidak teratur
|
x sehari
Teratur
/ tidak teratur
|
3
|
Porsi yang dihabiskan
|
||
4
|
Komposisi
Menu
|
||
5
|
Pantangan
|
||
6
|
Nafsu
makan
|
||
7
|
Fluktuasi
BB 6 bln terakhir
|
||
8
|
Sukar
menelan
|
||
9
|
Kesulitan
makan
|
MK
: NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
A : Antropometri :
LILA,LK,LB
B : BIOCHEMICAL :
Penurunan albumin/ protein....mis. CKD, NEFROTIK SYNDROME, GIZI BURUK, =èHIPOALBUMIN
C : CLINICAL : KURUS,
GEMUK,
D : DIETS è MAKANAN TSB, HABIS TDK, TERSISA BERAPA
11.
POLA ELIMINASI
NO
|
Kriteria
|
SMRS
(SKOR)
|
MRS
(SKOR)
|
1.
Buang Air Besar (BAB)
:
|
|||
Frekuensi
|
|||
Konsistensi
feces
|
|||
Warna
|
|||
Bau
|
|||
Kesulitan
BAB
|
|||
Upaya
mengatasi
|
|||
2.
Buang Air Kecil
(BAK):
|
|||
URIN PENTING KRN 0,5-1 ATAU 2 CC/KGBB/JAM ITU
ADALAH PRODUKSI URINE MANUSIA
URINE KELUAR =è FUNGSI GLOMERULUS BEKERJA / PERFUSI KE
GINJAL ADEKUAT
|
|||
Frekuensi
|
|||
Jumlah
|
0,5 -1 ATAU 2 CC/KGBB/JAM
|
||
Warna
|
WARNA
MERAH / GROSS =GROS HEMATURIA
PUCAT = CHOLELITIASIS
DARAH =AWAL = TRAUMA URETRA
DARAH = AKHIR = PERDARAHAN SAL. KEMIH ATAS =VU KEATAS..
IWL = INSENSIBLE WATER LOSE = SESUATU YANG DIKELUARKAN OLEH TUBUH
(CAIRAN) BUKAN BERUPA URINE
|
||
Bau
|
|||
Kesulitan
BAK
|
|||
Upaya
mengatasi
|
|||
12.
POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO
|
Kriteria
|
SMRS
|
MRS
|
1
|
Tidur
siang
|
………….Jam/
sehari
Nyaman
/ tidak nyaman setelah tidur
|
………..Jam/ hari
Nyaman
/ tidak nyaman setelah tidur
|
2
|
Tidur
malam
|
………….Jam/
sehari
Nyaman
/ tidak nyaman setelah tidur
|
………..Jam/ hari
Nyaman
/ tidak nyaman setelah tidur
|
3
|
Kebiasaan
sebelum tidur
|
Ada
/ tidak ada,
Ket
:
|
Ada
/ tidak ada,
Ket
:
|
4
|
Kesulitan
tidur
|
Ada
/ tidak ada,
Ket
:
|
Ada
/ tidak ada,
Ket
:
|
5
|
Upaya
mengatasi
|
13.
POLA KEBERSIHAN DIRI
NO
|
SMRS
|
MRS
|
|
1
|
Mandi
|
||
2
|
Handuk
|
Pribadi
/ bergantian
|
Pribadi
/ bergantian
|
3
|
Keramas
|
||
4
|
Gosok
gigi
|
||
5
|
Kesulitan
|
Ya /
tidak
Ket :
|
Ya /
tidak
Ket :
|
6
|
Upaya
mengatasi
|
14.
POLA TOLERANSI-KOPING
STRESS
a)
Pengambil
keputusan : sendiri
( ) / dibantu orang lain (
) sebutkan …………………………………………
b)
Masalah utama terkait
dengan perawatan di RS / penyakit : biaya
/ perawatan diri / lain-lain……………
c)
Hal yang biasa
dilakukan jika mengalami stress/ masalah
:
d)
Harapan setelah
menjalani perawatan :
e)
Perubahan yang
dirasakan setelah sakit :
15.
POLA PERAN HUBUNGAN
a)
Peran dalam keluarga :
b)
Sistem pendukung : suami / istri
/ anak / tetangga / teman
/ saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..
c)
Masalah peran/ hubungan
dengan keluarga selama perawatan di RS : ada
/ tidak , ket :…
d)
Upaya untuk mengatasi :
16.
POLA KOMUNIKASI
a)
Bahasa utama :
Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b)
Bicara : normal
/ tidak jelas /
berputar-putar / mengerti pembicaraan
orang lain
c)
Afek :
d)
Tempat tinggal : sendiri
/ kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
e)
Penghasilan keluarga
: (
) < Rp.250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( )
Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( )
Rp. 500.000 – 1 juta
17.
POLA
SEKSUALITAS
a)
Masalah hubungan
seksual selama sakit : ada / tidak ada
b)
Upaya mengatasi :
18.
POLA NILAI &
KEPERCAYAAN
a)
Apakah Tuhan, agama
penting untuk anda : ya / tidak,
ket :
b)
Kegiatan agama yang
dilakukan selama di RS :
c)
Harapan terhadap
sakitnya :
B.
PEMERIKSAAN FISIK
1)
Keadaan Umum :
a.
Kesadaran : compos
mentis/ somnolen / stupor / semi koma
/ koma
b.
GCS : 456,344,233,111
c.
TTV : -
TD : mmHg;
- Nadi : x/m
- Suhu : oC
- Pernafasan
: x/m
2)
Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan :
Inspeksi :
Palpasi :
B. Mata
Visus :
…….....ka / …………….ki; Lapang
pandang : normal/ menyempit / melebar / .
Inspeksi :
C.Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
D.Mulut &
Tenggorokan
Inspeksi : DIFTERI....==> BULLNECK,,WARNA PUTIH SPERTI TANDUK
BANTENG
E.Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Gangguan pendengaran
:
Tes rinne: …………..ka / …………..ki ; weber
:………………………………………………; scwabach :
F.Leher
Inspeksi : PENINGKATAN JVP, VENA JUGULARIS, PERGERAKAN / DENYUTAN
NADI KAROTIS
STERNOKLEIDOMASTOID
= PASIEN SESAK NAFAS HEBAT,,,
Palpasi :
3)
Dada/ Thorax
Inspeksi : RETRAKSI INTERCOSTA ==SESAK, ..............................................................
Palpasi : PALPASI
==TELAPAK TANGAN
Auskultasi: RONCHI
= SEKRET, WEEZING =PENYEMPITAN, RALES....REDUP = CAIRAN
LOBUS
ATAS
L.TENGAH
L.
BAWAH
JANTUNG : S1/S2
(LUB/DUBG)
PARU :
Perkusi :
4)
Payudara & Ketiak
Inspeksi :
Palpasi :
5)
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
6)
Genetalia
Inspeksi & Palpasi :
7)
Rectum & Anus
Inspeksi :
Palpasi (rectal
tusse):
8)
Ekstremitas
KEKUATAN
OTOT
9)
Kulit & Kuku
C.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GAMBARAN NORMAL THORAK,,,JANTUNG, PARU2,,TULANG COSTA,,
LABORATORIUM DI TULISKA JUGA....NORMALNYA....
DHF = TROMBOSIT
ANEMIA = Hb
|
D.
TERAPI/ PENGOBATAN
DI TULIS PERHARI....
ANALISA DATA
NO
|
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|||
1
|
DS :
DO :
|
SEBAB
AKIBAT
MASALAH
|
MASALAH KEPERAWATAN
|
||||
2
|
DS :
DO :
|
||||||
3.
|
DS :
DO :
|
||||||
dst
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NURSING CARE PLAN
No
|
Dx Kep
|
Tujuan dan Kriteria
Hasil
|
Rencana Tindakan
|
|
IMPLEMENTASI
DI TULISKAN 3 HARI MINIAMAL KLU PX
PULANG,,KLU PX TDK PULNG, DI TULISKAN SELAMA ANDA PRAKTEK
TETAPI ANDA HARUS MELIHAT SUDAH TERATASI BLM....
KLU BLM, APA UPAYA YANG BISA ANDA DAN TIM KESEHATAN LAINYA LAKUKAN...
INTERVENSI HNY 1 ===BERGANTI-GANTI SESUAI DENGAN HASIL EVALUASI.....
No
|
Hari/ Tanggal
Jam
|
Diagnosa Kep
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
DI TULISKAN APA YANG
ANDA LAKUKAN
TIDAK BOLEH
1.
MENGOBSERVASI FECES...
FECES CAIR, /BERLENDIR/ SEDIKIT
AMPAS,
|
S
O = FECES ADA AMPAS,,,,
|
|||
PERENCANAAN PULANG
1.
Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya, ....................................................................
2.
Transportasi pulang
: mobil/ ambulan / taksi / lainnya .....................................................................
3.
Dukungan keluarga
: ada / tidak ada , ket ......................................................................................
4.
Antisipasi biaya
setelah pulang : ada / tidak ada , ket .....................................................................
5.
Antisipasi perawatan
setelah pulang : Ya /
tidak , ket ..................................................................
Rawat jalan ke : ………………………………………………… Frekuensi
: .......................
6.
Hal-hal yang perlu diperhatikan
di rumah : ......................................................................................
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
………………………DI……………………………………………………………………
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tgl
MRS :
No Reg : Tgl Pengkajian :
Jenis kelamin :
Alamat :
Umur : Diagnosa Medis :
II.
DATA FOKUS
Data Subyektif (Keluhan Pasien) :
Data Obyektif :
III.
Dx. KEPERAWATAN
(PRIORITAS)
IV.
PLANNING
V.
IMPLEMENTASI
VI.
EVALUASI
Comments
Post a Comment