LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE CORONARY SYNDROME

BAB I

KONSEP MEDIS

A.    Definisi

Acute coronary syndrome (ACS) atau sindrom koroner akut (SKA) merupakan suatu istilah yang menggambarkan kumpulan gejala klinik yang ditandai dengan nyeri dada dan gejala lain yang disebabkan oleh penurunan aliran darah ke jantung, biasanya disebabkan oleh adanya plak aterosklerotik. Acute coronary syndrome adalah istilah untuk tanda-tanda klinis dan gejala iskemia miokard: angina stabil, non-ST-segmen elevasi miokard infark, dan elevasi ST-segmen infark miokard (Nurulita, Bahrun, & Arif, 2011).

B.     Klasifikasi

Sebelum era fibrinolitik, infark miokardium dibagi menjadi Q-wave dan non Q-wave. Pembagian ini berdasarkan evolusi gambaran elektrokardiogram (EKG) yang terjadi pada beberapa hari setelah serangan. Infark miokardium tipe Q-wave menggambarkan tipe infark transmural. Sedangkan infark yang non Q-wave menggambarkan infark yang terjadi hanya pada lapisan subendokardium. Pada saat ini istilah yang dipakai adalah STEMI (ST elevation myocardial infarction), NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction), dan angina pectoris tidak stabil. Ketiganya merupakan suatu spectrum klinis yang disebut sindrom koroner akut. Ketiganya mempunyai dasar patofisiologi yang sama, hanya berbeda derajat keparahannya. Adanya elevasi segmen ST pada EKG menggambarkan adanya oklusi total arteri koroner yang menyebabkan nekrosis pada seluruh atau hampir seluruh lapisan dinding jantung. Pada kondisi STEMI dan angina pectoris tidak stabil terjadi oklusi parsial arteri koroner (Myrtha, 2012).

	Gambaran EKG	Biomarker	Tingkat keparahan
STEMI	ST elevasi		Oklusi thrombus total
NSTEMI	ST depresi T inverted		Terdapat sumbatan thrombus dengan nekrosis minimal
UAP	ST depresi T inverted	Normal	Thrombus parsial/intermitten

a.       Gambaran Elektrokardiogram (EKG)

Lokasi infark/iskemik berdasarkan gambaran EKG yaitu:

Lokasi Infark	Elevasi Segmen ST	A.    Koroner
Antero-septal	V1-V4	LAD
Anterior	V3, V4	LAD
Septum	V1, V2	LAD
Lateral	I, aVL, V5, V6	LCX
Anterolateral	I, aVL, V3, V4, V5, V6	LAD, LCX
Anterior-Ekstensif	I, aVL, V1-V6	LAD, LCX
High Lateral	I, aVL	LCX
Posterior	V7-V9	LCX, PDA
Inferior	II, III, aVF	PDA
Ventrikel Kanan	V3R-V4R	RCA

Keterangan:

LAD: Left Anterior Descending Artery

LCX: Left Circumflex

RCA: Right Coronary Artery

PDA: Posterior Descending Artery merupakan percabangan dari RCA

b.      Pemeriksaan enzim jantung

Pada pemeriksaan enzim jantung ditemukan adanya peningkatan pada STEMI dan NSTEMI sedangkan pada UAP, enzim jantung normal.

Pemeriksaan yang dianjurkan adalah:

1)      Creatinin Kinase (CK)MB. Meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari.

2)      cTn (cardiac specific troponin). Ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.

Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu:

1)      Mioglobin. Dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam 4-8 jam.

2)   Creatinin kinase (CK). Meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari.

3)   Lactic dehydrogenase (LDH). Meningkat setelah 24-48 jam bila ada infark miokard, mencapai puuncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari.

C.    Etiologi

Penyebabnya dapat karena penyempitan kritis arteri koroner akibat arterosklerosis atau oklusi arteri komplet akibat embolus atau trombus. Penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh syok dan hemoragi.

1.      Faktor predisposisi

Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :

a.       Usia > 40 tahun

b.      Jenis kelamin : insiden pada pria, sedangkan pada wanita meningkatsetelah menopause

c.       Hereditas

d.      Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

Faktor resiko yang dapat diubah

a.       Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi lemak jenuh, kalori

b.      Minor: inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif)., stress psikologis berlebihan.

D.    Manifestasi Klinis

1.      Nyeri:

1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak dapat tertahankan lagi.
3. Nyeri ini sangat sakit, seperti ditusuk-tusuk yang dapat menjalar kebahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).
4. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).
5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.
6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual serta muntah.
7. Pasien dengan diabetes mellitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (menumpulkan pengalaman nyeri).

2.      Pada ACS dapat ditemukan juga sesak napas, diaphoresis, mual, dan nyeri epigastrik.

3.      Perubahan tanda vital, seperti takikardi, takipnea, hipertensi, atau hipotensi, dan penurunan saturasi oksigen (SAO2) atau kelainan irama jantung.

E.     Pemeriksaan penunjang lainnya

1.      Echocardiogram

Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung khususnya fungsi vertrikel dengan menggunakan gelombang ultrasounds.

2.      Foto thorax

Roentgen tampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada bendungan paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel

3.      Elektrolit: ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas,misalnya hipokalemi, hiperkalemi.

4.      Sel darah putih : leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi.

5.      Kecepatan sedimentasi: meningkat pada hari ke-2 dan ke-3 setelah IMA , menunjukkan inflamasi

6.      AGD : dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

7.      Kolesterol atau Trigliserida serum : meningkat, menunjukkan arteriosklerosis sebagai penyebab IMA.

8.      Percutaneus Coronary Angiografi (PCA)

Pemasangan kateter jantung dengan menggunakan zat kontras dan memonitor x-ray yang mengetahui sumbatan pada arteri koroner

9.      Tes Treadmill

10.  Uji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas.

F.     Penatalaksanaan intrahospital

1.      Pasang infus intravena: dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%.

2.      Pantau tanda vital: setiap ½ jam sampai stabil, kemudian tiap 4 jam atau sesuai dengan kebutuhan, catat jika frekuensi jantung < 60 kali/mnt atau > 110 kali/mnt; tekanan darah < 90 mmHg atau > 150 mmHg; frekuensi nafas < 8 kali/mnt atau > 22 kali/mnt.

3.      Aktifitas istirahat di tempat tidur dengan kursi  commode di samping tempat tidur dan mobilisasi sesuai toleransi setelah 12 jam.

4.      Diet: puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung (kompleks karbohidrat 50-55% dari kalori, monounsaturated dan unsaturated fats < 30% dari kalori), termasuk makanan tinggi kalium (sayur, buah), magnesium (sayuran hijau, makanan laut) dan serat (buah segar, sayur, sereal).

5.      Medika mentosa :

·         Oksigen nasal mulai 2 l/mnt: dalam 2-3 jam pertama; dilanjutkan jika saturasi oksigen arteri rendah (< 90%)

·         Mengatasi rasa nyeri: Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap lima menit sampai dosis total 20 mg, atau Petidin 25-50 mg intravena, atau Tramadol 25-50 mg intravena. Nitrat sublingual/patch, intravena jika nyeri berulang dan berkepanjangan.

6.      Terapi reperfusi (trombolitik) streptokinase atau tPa:

·         Tujuan: door to needle time < 30 menit, door to dilatation < 60 mnt.

·         Rekomendasi:

ü  Elevasi ST > 0,1 mV pada dua atau lebih sadapan ekstremitas berdampingan atau > 0,2 mV pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam, usia < 75 tahun; Blok cabang berkas (BBB) dan anamnesis dicurigai infark miokard akut.

ü  Dosis obat-obat trombolitik:

Streptokinase: 1,5 juta UI dalam 1 jam; Aktivator plasminogen jaringan (tPA): bolus 15 mg, dilanjutkan 0,75 mg/kgBB (maksimal 50 mg) dalam jam pertama dan 0,5 mg/kgBB (maksimal 35 mg) dalam 60 menit.

7.      Antitrombotik :

·         Aspirin (160-325 mg hisap atau telan)

·         Heparin direkomendasi pada:

ü  Pasien yang menjalani terapi revaskularisasi perkutan atau bedah.

ü  Diberikan intravena pada pasien yang menjalani terapi reperfusi dengan alteplase: dosis yang direkomendasikan 70 UI/kgBB bolus pada saat mulai infus alteplase, dilanjutkan lebih dari 48 jam terbatas hanya pada pasien dengan risiko tinggi terjadi tromboemboli sistemik atau vena.

ü  Diberikan intravena pada infark non-Q.

ü  Diberikan subkutan (SK) 2 x 7500 UI (heparin intravena merupakan trombolitik yang tidak ada kontraindikasi heparin). Pada pasien fibrilasi atrial, riwayat emboli, atau diketahui ada trombus di ventrikel kiri.

ü  Diberikan intravena pada pasien yang mendapat terapi obat-obat trombolitik non-selektif (streptokinase, anisreplase, urokinase) yang merupakan risiko tinggi terjadinya emboli sistemik seperti di atas. Keterangan: heparin direkomendasikan ditunda sampai 4 jam dan  pada saat itu diperiksa aPTT. Heparin mulai diberikan jika aPTT < 2 kali kontrol (sekitar 70 detik), kemudian infus dipertahankan dengan target aPTT 1,5-2 kali kontrol (infus awal sekitar 1000 UI/jam). Setelah 48 jam dapat dipertimbangkan diganti heparin subkutan, warfarin, atau aspirin saja.

8.      Mengatasi rasa takut dan cemas: diazepam 3 x 2-5 mg oral atau intravena.

9.      Obat pelunak tinja: laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml.

10.  Terapi tambahan: Penyekat beta; jika tidak ada kontraindikasi. Penghambat.

11.  ACE terutama pada: IMA luas atau anterior, gagal jantung tanpa hipotensi,

12.  riwayat infark miokard. Antagonis kalsium: diltiazem pada IMA non-Q.

G.    Komplikasi

a.    Aritmia

Beberapa bentuk aritmia mungkin timbul pada IMA. Hal ini disebabkan perubahan-perubahan listrik jantung sebagai akibat ischemia pada tempat infark atau pada daerah perbatasan yang mengelilingi, kerusakan sistem konduksi, lemah jantung kongestif atau keseimbangan elektrolit yang terganggu.

b.    AV Blok

c.    Gagal jantung (pump failure)

Pada IMA, pump failure maupun gagal jantung kongestif dapat timbul sebagai akibat kerusakan ventrikel kiri, ventrikel kanan atau keduanya dengan atau tanpa aritmia. Penuran cardiac output pada pump failure akibat IMA tersebut menyebabkan perfusi perifer berkurang. Peningkatan resistensi perifer sebagai kompensasi menyebabkan beban kerja jantung bertambah. Bentuk yang paling ekstrim pada gagal jantung ini ialah syok kardiogenik.

d.   Emboli/tromboemboli

Emboli paru pada IMA: adanya gagal jantung dengan kongesti vena, disertai tirah baring yang berkepanjangan merupakan faktor predisposisi trombosis pada vena-vena tungkai bawah yang mungkin lepas dan terjadi emboli paru dan mengakibatkan kemunduran hemodinamik (DVT). Embolisasi sitemik akibat trombus pada ventrikel kiri tepatnya pada permukaan daerah infark atau trombus dalam aneurisma ventrikel kiri.

e.    Ruptura

Komplikasi ruptura miokard mungkin terjadi pada IMA dan menyebabkan kemunduran hemidinamik. Ruptura biasanya pada batas antara zona infark dan normal. Ruptura yang komplit (pada free wall) menyebabkan perdarahan cepat ke dalam kavum pericard sehingga terjadi tamponade jantung dengan gejala klinis yang cepat timbulnya.

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

Riwayat Kesehatan

Pasien yang mengalami infark miokard (biasanya disebut serangan jantung) memerlukan intervensi medis dan perawatan segera dan mungkin tibdakan penyelamatan nyawa misalnya :  pengurangan nyeri dada atau pencegahan disritmia. Untuk pasien seperti ini, beberapa pertanyaan terpilih mengenai nyeri dada dan gejala yang berhubungan (seperti napas pendek atau palpitasi), alergi obat, dan riwayat merokok ditanyakan bersamaan dengan pengkajian kecepatan, irama jantung, tekanan darah, dan pemasangan pipa infus.

2.      Pengkajian fisik

a.       Aktifitas

Gejala: kelemahan, kelelahan,tidak dapat tidur,pola hidup menetap, jadwal olahraga tidak teratur

Tanda: takikardi, dispnea pada istirahat atau aktifitas.

b.      Sirkulasi

Gejala: riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri coroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus

Tanda:

§  TD: dapat normal atau naik/turun, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk/berdiri

§  Nadi: dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi.

§  Bunyi jantung: bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau complain ventrikel.

§  Murmur: bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot papilar

§  Friksi: dicurigai perikarditis

§  Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur

§  Edema: distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.

§  Warna: pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir

c.       Integritas ego

Gejala:

§  Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati

§  Perasaan ajal sudah dekat

§  Marah pada penyakit atau perawatan

§  Khawatir tentang keuangan, kerja dan keluarga.

Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri.

d.      Eliminasi

Tanda: normal, bunyi usus menurun.

e.       Makanan atau cairan

Gejala:

§  Mual

§  Kehilangan nafsu makan

§  Bersendawa

§  Nyeri ulu hati atau rasa terbakar

Tanda:

§  Penurunan turgor kulit

§  Kulit kering/berkeringat.

§  Muntah.

§  Perubahan berat badan.

f.       Higiene

Gejala atau tanda: kesulitan melakukan tugas perawatan

g.      Neurosensori

Gejala:

§  Pusing

§  Berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)

Tanda:

§  Perubahan mental

§  Kelemahan

f.       Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :

§  Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral).

§  Lokasi :tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

§  Kualitas : “crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan.

§  Intensitas :biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

Catatan: nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia

g.      Pernafasan

Gejala :

§  Dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat

§  Dispnea nocturnal

§  Batuk dengan atau tanpa produksi sputum

§  Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda :

§  Peningkatan frekuensi pernafasan

§  Nafas sesak / kuat

§  Pucat, sianosis

§  Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

h.      Interaksi sosial

Gejala : kesulitan koping dengan stressor yang ada.

Tanda: kesulitan istirahat dengan tenang.

3.      Pengkajian Diagnostik

a.       Pemeriksaan Laboratorium.

-          CKMB

-          cTn

-          Mioglobin

-          CK

-          LDH

b.      Pemeriksaan diagnostik: Echocardiogram dan Elektrokardiografi.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul yaitu (NANDA International, 2015):

1.      Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan miokard

2.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan beban kerja ventikuler.

3.      Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan, hiperventilasi

4.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan sirkulasi pulmonal

5.      Kelebihan volume cairan berhubungan denganpeningkatan natrium/ retensi air

6.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan

7.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber pengetahuan

8.      Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

C.    RENCANA KEPERAWATAN

No.	Dx. Keperawatan	Tujuan	Intervensi / Implementasi
1.	Domain 4: Aktivitas/Istirahat Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/ Pulmonal (00240) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload, dan kontraktilitas jantung	NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  curah jantung adekuat dengan kriteria hasil: 1. (0400) Keefektifan pompa jantung meningkat yang ditandai dengan: ·  Tidak ada penurunan kesadaran (GCS: 15) ·  Tidak ada dispneu saat istirahat   ·  Warna kulit normal ·  Tidak ada nyeri dada 2. (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal yang ditandai dengan: ·  Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg ·  Nadi: 60-100×/menit ·  Pernapasan: 12-24×/menit ·  Suhu: 36.0-37.5ºC	NIC: 1. (4040) Perawatan Jantung §  Evaluasi nyeri dada (meliputi: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, dan factor presipitasi serta elevasi) §  Lakukan penilaian yang komprehensif terhadap sirkulasi perifer (meliputi: cek nadi perifer, edema, capillary refill time, warna dan temperature ekstremitas §  Dokumentasikan distritmia jantung §  Catat tanda dan gejala penurunan kardiak output §  Monitor tanda-tanda vital secara teratur §  Monitor status respirasi untuk kumpulan gejala gagal jantung §  Monitor keseimbangan cairan (meliputi: intake output dan berat badan harian) §  Perhatikan adanya perubahan tekanan darah §  Monitor dispnea, fatigue, tachypnea, dan orthopnea §  Tingkatkan pengurang stress §  Ciptakan hubungan yang mendukung dengan pasien dan keluarga §  Instruksikan pasien terhadap pentingnya melaporkan ketidaknyamanan dada secara langsung §  Tawarkan dukungan spiritual pada pasien atau keluarga 2. (4260) Pencegahan Syok §  Monitor terhadap adanya respon kompensasi awal syok seperti tekanan darah normal, tekanan nadi melemah, hipotensi orthostatic ringan, perlambatan pengisian kapiler, pucat/dingin pada kulit, takipneu ringan, dan kelemahan §  Monitor tanda-tanda awal dari penurunan fungsi jantung seperti penurunan cardiac output dan urin output, bunyi crackles pada paru, terdapat bunyi jantung S3 dan S4 dan taikardia §  Monitor status sirkulasi misalnya tekanan darah, warna kulit, temperature kulit, bunyi jantung, nadi dan irama, kekuatan, dan kualitas nadi perifer dan pengisian kapiler §  Tinggikan kepala §  Atur posisi pasien dalam posisi trendelenburg §  Monitor edema perifer, distensi vena jugularis §  Monitor EKG §  Berikan obat anti aritmia sesuai kebutuhan
2.	Domain 4: Aktivitas/Istirahat Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/ Pulmonal (00032) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan, hiperventilasi	NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  pola napas efektif dengan kriteria hasil: 1. (0415) status pernapasan meningkat dari level 1 menjadi level 3  (deviasi berat dari kisaran normal menjadi deviasi sedang dari kisaran normal) yang ditandai dengan: ·  Tidak ada suara napas tambahan ·  Tidak ada sianosis dan dispneu ·  Saturasi oksigen ketika beraktivitas dalam batas normal (92-100%) 2. (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal yang ditandai dengan: ·  Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg ·  Nadi: 60-100×/menit ·  Pernapasan: 12-24×/menit ·  Suhu: 36.0-37.5ºC	NIC: 1. (3350) Monitor Pernapasan §  Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas §  Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu pernapasan, dan retraksi pada otot supraclavicularis dan interkosta §  Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi §  Monitor pola napas (misalnya: bradipneu, takipneu, hiperventilasi, pernapasan kussmaul §  Monitor saturasi oksigen dan tingkat kesadaran 2. (3320) Terapi Oksigen §  Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas §  Pertahankan kepatenan jalan napas §  Pertahankan posisi semifowler §  Monitor aliran oksigen §  Monitor efektifitas terapi oksigen yang diberikan §  Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir pengangkatan oksigen ketika makan §  Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis §  Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat oksigen
3.	Domain 12: Kenyamanan Kelas 1: Kenyamanan Fisik (00132) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (infark miokard)	NOC: Setelah dilakukan tindakan keperwatan 1x24 jam pasien menunjukkan tingkat dan kontrol nyeri adekuat. Kriteria hasil: 1.      (2102) Tingkat Nyeri ·   Skala ≤3 NRS/Vas ·   Melaporkan nyeri berkurang 2.      (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal yang ditandai dengan: ·  Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg ·  Nadi: 60-100×/menit ·  Pernapasan: 12-24×/menit ·  Suhu: 36.0-37.5ºC	NIC: 1.      (1400) Manajemen nyeri §  Kaji karakteristik nyeri §  Kaji pernyataan verbal terkait nyeri §  Kurangi faktor-faktor yang meningkatkan nyeri (mis. Kelelahan, ketakutan/kecemasan) §  Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk menurunkan nyeriberikan informasi yang dapat meningkatkan nyeri §  Ajarkan teknik relaksasi §  Monitor tanda-tanda vital §  Kolaborasi pemberian antiangina
4.	Domain 3: Eliminasi dan pertukaran Kelas 4: Fungsi Respirasi (00030) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan sirkulasi pulmonal	NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu memperlihatkan peningkatan oksigenasi atau pembuangan karbon dioksida pada membran kapiler alveoli dengan kriteria hasil: 1.      (0402) Status pernapasan: pertukaran gas adekuat yang ditandai dengan: ·   Klien mampu menunjukkan saturasi oksigen dalam batas normal ·   Klien mampu menunjukkan nilai AGD dalam batas normal: pH : 7.35-7.45 HCO3: 22-28 pO2: 75-100 mmHg pCO2: 35-45 mmHg sPO2: 94-100% ·   Klien mampu menunjukkan berkurangnya dyspnea saat beristirahat	NIC: 1.          ((3350) Monitor  Status Pernapasan §  Anjurkan untuk napas dalam §  Berikan posisi yang nyaman §  Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan §  Observasi tanda-tanda vital, AGD, dan status mental §  Pantau kepatenan jalan napas §  Observasi tanda-tanda hipoventilasi §  Monitor repisrasi dan status O2 §  Monitor sianosis pada membran mukosa 2. (3320) Terapi Oksigen §  Pertahankan kepatenan jalan napas §  Monitor aliran oksigen §  Monitor efektifitas terapi oksigen yang diberikan §  Monitor kemampuan kemampuan pasien untuk mentolerir pengangkatan oksigen ketika makan §  Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan kejadian atelektasis §  Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan perangkat oksigen
5.	Domain 2: Nutrisi Kelas 5: Hidrasi (00026) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi	NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  pola napas efektif dengan kriteria hasil: 1. (0601) Keseimbangan cairan tidak terganggu yang ditandai dengan: ·  Edema perifer berkurang (penurunan pitting edema < 2+ ) ·  Kekuatan nadi perifer ·  Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam	NIC: 1. (4120) Manajemen Cairan §  Hitung atau timbang popok dengan baik §  Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output pasien §  Monitor tanda-tanda vital pasien §  Kaji lokasi dan luasnya edema §  Berikan diuretik yang diresepkan §  Monitor asupan cairan intravena selama 24 jam §  Batasi asupan cairan per oral sesuai dengan kebutuhan cairan pasien selama 24 jam
6.	Domain 4: Aktivitas/Istirahat Kelas 4: Respons Kardiovaskuler/ Pulmonal (00092) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen	NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam, pasien dapat bertoleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil: 1. (0300) Perawatan diri: aktivitas sehari-hari terpenuhi yang  ditandai dengan: ·  Mandi, makan, dan berpakaian terpenuhi ·  Mobilisasi pasien ditempat tidur 2. (0005) Toleransi terhadap aktivitas adekuat yang ditandai dengan: ·  Tampak adanya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat ·  Saturasi oksigen ketika beraktivitas dalam batas normal (92-100%) ·  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ·  Bartel Index (Function Status Assassment) : > 12 (ketergantungan ringan sampai mandiri)	NIC: 1. (1800) Manajemen energi §  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas §  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan §  Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat §  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan §  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak napas, diaphoresis, pucat, perubahan hemodinamik) §  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien §  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan §  Bantu klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari yang tidak mampu klien lakukan §  Bantu pasien  untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan §  Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual
7.	Domain 5: Persepsi/ Kognisi Kelas 4: Kognisi  (00126) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber pengetahuan	NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit terpenuhi dengan kriteria hasil: 1.                  (1803) Pengetahuan: proses penyakit dan prosedur penanganan Adekuat yang ditandai dengan: ·         Klien mengetahui karakteristik spesifik penyakit yang diderita yang mencakup: faktor penyebab, efek fisiologis, tanda dan gejala, dan penanganan ·         Klien mengetahui strategi untuk mengatasi perkembangan penyakit dan manfaat manajemen penyakit yang dilakukan	NIC: 1.      (5602) Pengajaran: proses penyakit dan prosedur penanganan §  Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait dengan proses penyakit lebih spesifik §  Jelaskan mengenai penyebab, tanda dan gejala penyakit §  Berikan informasi pada pasien mengenai kondisinya §  Hindari memberikan harapan yang kosong §  Jelaskan mengenai prosedur penanganan yang sesuai dengan penyakit pasien §  Jelaskan mengenai komplikasi atau dampak dari prosedur yang diberikan §  Kaji harapan pasien mengenai tindakan yang dilakukan §  Berikan kesempatan bagi pasien dan keluarga untuk bertanya ataupun mendiskusikan perasaannya.
8.	Domain 4: Aktivitas/ Istirahat Kelas 4: Respon Kardiovaskular/ Pulmonal (00204) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan suplai oksigen ke perifer	NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  perfusi jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil: 1. (0407) Perfusi jaringan: perifer adekuat yang ditandai dengan: ·     Pengisian kapiler jari ·     Pengisian kapiler jari kaki ·     Suhu kulit ujung kaki dan tangan ·     Kekuatan denyut nadi karotis 2. (0802) Tanda-tanda vital, dalam batas normal yang ditandai dengan: ·  Tekanan darah: 100-140/60-90 mmHg ·  Nadi: 60-100×/menit ·  Pernapasan: 12-24×/menit ·  Suhu: 36.0-37.5ºC	NIC: 1. (3480) Monitor Ekstremitas Bawah §  Inspeksi perubahan pada kuku kaki misalnya warna, suhu, hidrasi §  Kaji apakah ada parasthesias misalnya baal, kesemutan, atau rasa terbakar §  Palpasi nadi dorsalis pedis dan tibial posterior §  Tentukan waktu pengisian kapiler 2. (4066) Perawatan Sirkulasi: insufisiensi vena §  Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif misalnya mengecek nadi perifer, udem, waktu pengisian kapiler, warna dan suhu kulit §  Tinggikan kaki 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung §  Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher , H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing intervention clasification. Oxford: Elsevier.

Doenges, M. E., & Morhouse , M. F. (2010). Rencana Perawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Myrtha, R. (2012). Patofisiologi sindrom koroner akut. CDK-192 , 39 (4), 261-264.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing out come clasification edisi kelima (5th ed.). (I. Nurjannah, & R. D. Tumanggor, Trans.) Philadelphia: Elsevier.

NANDA International. (2015). Diagnosis Keperawatan, definisi dan klasifikasi. Jakarta: EGC.

Nurulita, A., Bahrun, U., & Arif, M. (2011). Perbandingan kadar apolipoprotein B dan fraksi lipid sebagai faktor risiko sindrom koroner akut. JST Kesehatan , 1 (1), 94-100.

Price, S. A., & Wilson, L. M. (2015). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit Vol 2. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2003). Buku ajar keperawatan medikal bedah edisi 8 vol. 2. Jakarta: EGC.
DOWNLOAD FILE MS. WORD "LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE CORONARY SYNDROME" DISINI