PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1   Latar Belakang

Pemberian asuhan keperawatan profesional secara komprehensif merupakan tugas kita sebagai perawat. Meskipun pada pelaksanaannya sudah berusaha diberikan asuhan keperawatan sebaik mungkin sesuai standar, namun terkadang pasien memiliki masalah keperawatan yang kompleks, sehingga memerlukan penatalaksanaan yang melibatkan banyak pihak dan perlu ditinjau dari berbagai disiplin ilmu yang berbeda. Diharapkan dari kerjasama multidisiplin yang dilakukan, akan memberikan solusi dalam mengatasi masalah keperawatan klien. Salah satu komponen MAKP yang dilakukan untuk pencarian solusi dari permasalahan pasien adalah ronde keperawatan. Ronde keperawatan merupakan suatu kegiatan dalam mengatasi masalah keperawatan yang dilaksanakan disamping klien dengan membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan oleh ketua tim (katim), kepala ruangan, perawat pelaksana (pp) serta melibatkan tim medis lainnya. Adapun kegiatan ini mempunyai karakteristik yaitu : Klien merupakan fokus kegiatan, katim dan konselor melakukan diskusi. Konselor memfasilitasi kreatifitas dan membantu mengembangkan kemampuan katim dan pp dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah keperawatan.

Adapun kriteria klien yang dilakukan ronde adalah sebagai berikut: Klien dengan penyakit kronis, penyakit langka atau baru, klien dengan penyakit komplikasi, klien dengan penyakit akut dan klien dengan permasalahan keperawatan yang belum terselesaikan. Meskipun Ronde Keperawatan bukan suatu hal yang baru, namun di ruang Melati ronde keperawatan belum dilalukan karena keterbatasan waktu tim medis lain.

1.1   Tujuan

1.1.1   Tujuan Umum :

Setelah diadakan ronde keperawatan perawat mampu mengatasi masalah keperawatan klien.

1.1.2    Tujuan Khusus :

Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, perawat mampu :

a.  Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis dalam pemecahan masalah keperawatan klien.

b.  Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan klien.

c.  Meningkatkan kemampuan validasi data klien.

d.  Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.

e.  Meningkatkan kemampuan justifikasi.

f.  Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

g.  Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.

h.  Melaksanakan asuhan keperawatan.

1.2   Manfaat

1.2.1    Bagi Klien :

a.  Membantu menyelesaikan masalah klien sehingga mempercepat masa penyembuhan.

b.  Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien.

c.  Memenuhi kebutuhan pasien.

1.2.2    Bagi Perawat :

a.  Dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor perawat.

b.  Menjalin kerjasama tim.

c.  Menciptakan komunitas keperawatan profesional.

1.2.3    Bagi rumah sakit :

Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1     RONDE KEPERAWATAN

2.1.1 Pengertian

Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien yang dilaksanakan oleh perawat di samping melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu, harus dilakukan oleh perawat primer dan/atau konselor, kepala ruangan, dan perawat associate yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam, 2016).

              2.1.2 Tujuan Ronde

1.       Tujuan Umum

Menyelesaikan masalah klien yang belum teratasi melalui pendekatan berfikir kritis dan diskusi.

2.       Tujuan Khusus

Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, perawat mampu:

a.   Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis dalam pemecahan masalah keperawatan klien.

b.  Meningkatkan kemampuan validasi data klien.

c.   Meningkatkan kemampuan menentukan dan memodifikasi diagnosis keperawatan.

d.  Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien.

e.   Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.

f.    Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

2.1.3    Manfaat

1.        Masalah klien dapat teratasi.

2.        Kebutuhan klien dapat terpenuhi.

3.        Terciptanya komunitas perawatan klien yang profesiona

4.        Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan.

5.        Perawat dapat melaksanakan model keperawatan dengan tepat dan benar

2.1.4    Kriteria Klien

Klien yang dipilih untuk yang dilakukan ronde keperawatan adalah klien yang memiliki kriteria sebagai berikut

1.      Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan.

2.      Klien dengan kasus baru atau langka.

2.1.5    Peran Masing-Masing Anggota Tim

1.        Peran Ketua tim dan perawat pelaksana

a.       Menjelaskan data klien yang mendukung masalah klien.

b.       Menjelaskan diagnosis keperawatan.

c.       Menjelaskan intervensi yang dilakukan.

d.       Menjelaskan hasil yang didapat.

e.       Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil.

f.        Menggali masalah-masalah klien yang belum terkaji

2.1.6   

Ka

Alur Ronde Keperawatan

2.1.7    Kriteria Evaluasi

1.   Struktur

a.    Persyaratan administratif (informed consent, alat, dll).

b.    Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan.

c.    Persiapan dilakukan sebelumnya.

2.   Proses

a.    Seluruh anggota tim ronde keperawatan mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.

b.    Seluruh anggota tim ronde keperawatan berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan.

3.        Hasil

a.    Klien merasa puas dengan hasil pelayanan.

b.    Masalah klien dapat teratasi.

c.    Perawat dapat:

·      Menumbuhkan cara berfikir yang kritis.

·      Meningkatkan cara berfikir yang sistematis.

·      Meningkatkan kemampuan validasi data klien.

·      Meningkatkan kemampuan menentukan dan memodifikasi diagnosis keperawatan.

·      Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien.

BAB 3

RENCANA KEGIATAN

3.1    Kegiatan Ronde Keperawatan

3.1.1    Pelaksanaan

Topik      : MDS+Bysitopeni

Sasaran   : Klien Tn. N

Hari/tgl   : Selasa, 10 Maret 2020

Waktu    : Pukul 08.00 WIB                    

Tempat   : Ruang Melati

Materi    :

a.       Asuhan Keperawatan pada Tn. N dengan diagnosa medis

MDS +Bysitopeni

b.       Masalah-masalah keperawatan yang muncul pada Tn. N

dengan diagnosa medis MDS+Bysitopeni

c.       Intervensi keperawatan pada Tn. N dengan diagnosa medis

MDS+ Bysitopeni

d.       Catatan perkembangan pada Tn. N dengan diagnosa medis

MDS+ Bysitopeni

3.1.2     Pengorganisasian

Kepala Ruangan :

Konselor          :

Dokter             :

Ahli Gizi          :

PP 1                 :

PA 1                 :

PP 2                 :

PA 2                :

                 Supervisor        :

                 Pembimbing     :

3.1.3         Metode

Metode yang digunakan dalam ronde keperawatan adalah diskusi dan Bed side teaching antar bidang profesi seperti perawat, perawat konselor, dokter, atau ahli gizi. Materi yang didiskusikan adalah masalah-masalah keperawatan maupun kolaboratif yang muncul pada klien.

3.1.4         Media

a.     Materi yang disampaikan secara lisan

b.    Dokumentasi klien (Rekam Medik)

c.     Sarana diskusi :

1)        Kertas dan ballpoint

3.1.5. Mekanisme Kegiatan

TAHAP	KEGIATAN	TEMPAT	PELAKSANA	WAKTU
Pra Ronde Ronde Pasca Ronde	Pra Ronde 1.               Menetapkan kasus dan topik. 2.               Menentukan tim ronde. 3.               Menentukan literatur. 4.               Membuat proposal 5.               Mempersiapkan klien 6.               Informed consent kepada keluarga 7.               Diskusi pelaksanaan Pembukaan 1.               Salam pembuka 2.               Memperkenalkan tim ronde 3.               Menyampaikan identitas dan masalah pasien 4.               Menjelaskan tujuan ronde Penyajian masalah 1.         Memberi salam dan memperkenalkan klien dan keluarga kepada tim ronde. 2.          Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan pasien. 3.          Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan yang telah dilaksanakan dan serta  menetapkan prioritas yang perlu didiskusikan. Validasi Data 1)             Memvalidasi data yang telah disampaikan. 2)             Diskusi antar anggota tim dan pasien tentang masalah keperawatan tersebut. 3)             Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau kepala ruangan tentang masalah klien serta rencana tindakan yang akan dilakukan. 4)             Menentukan tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah ditetapkan. Pasca Ronde 1)     Evaluasi      dan rekomendasi intervensi keperawatan. 2)     Penutup	Ruang Melati Nurse Station Nurse Station Nurse Station Nurse Station	PP 1 Kepala Ruangan PP I Konselor, Karu, PP, PA, Gizi, Dokter, Keluarga, klien Karu Karu, perawat konselor, pembimbing	Sehari sebelum pelaksanaan ronde 5  menit 10 menit 20 menit 10 menit

BAB 4

RESUME PASIEN

Pengkajian tanggal      : Senin, 07/3/2020                               Jam     : 09.00 WIB

MRS tanggal               : Rabu, 26 Februari 2020                    No.RM: 699427

Dx Masuk                   : MDS+Bisytopeni

A.  IDENTITAS

a.   Nama                     : Tn. N

b.  No. RM                  : 699427

c.   Umur/Tgl lahir      : 13 Juni 1963

d.  Jenis kelamin         : Laki-Laki

e.   Pendidikan            : SMA

f.    Alamat                   : Kademangan, Blitar

g.  MRS                      : 26 Februari 2020

h.  Asal Masuk           : IGD RSUD Mardi Waluyo Blitar

i.    Penanggung Jawab biaya          : BPJS

j.    Sumber informasi  : Keluarga (Istri klien)

B.   DIAGNOSA MEDIS

MDS+Bisytopeni

C.  KELUHAN UTAMA

Linu-linu

D.  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga Klien mengatakan klien lemas 3 hari, nyeri pinggang, sulit makan selama ± 6 bulan

E.   RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit batu ginjal

F.   RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien mengatakan  tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti Diabetes Melitus, TBC, HIV, Hepatitis Hipertensi ataupun penyakit lainnya

G. PEMERIKSAAN FISIK

a.       Tanda-tanda vital

S : 37 oC         N : 84x/mnt        TD: 100/70 mmHg         RR: 19 x/mnt    SpO2: 98%                Kesadaran : Composmentis       GCS: 4,5,6

b.      Sistem Pernapasan (B1-Breath)

Klien tidak sesak nafas, RR: 20 x/menit, SpO2: 98%, retraksi dinding dada (-), Pernafasan Cuping Hidung (-), Suara nafas tambahan: tidak ada suara nafas tambahan, Rochi(-), Whezing (-)  

c.       Sistem Kardiovaskular (B2-Blood)

Irama jantung regular, S1 dan S2 tunggal, nyeri pada dada (-), bunyi jantung vesikuler, CRT < 2 detik, akral hangat, cyanosis (-).

d.      Sistem Persyarafan (B3-Brain)

Kesadaran compos mentis, GCS : 4-5-6, pupil isokor, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada gangguan penciuman

e.       Sistem Perkemihan (B4-Bladder)

BAK spontan, tidak ada pembesaran pada kandung kemih, tidak terasa nyeri jika ditekan, Minum ±600cc/hr. Ganti Pampers 2x/hari

f.        Sistem Pencernaan (B5-Bowel)

TB: 165 cm, BB: 47 Kg, Nafsu makan pasien menurun, pasien hanya mengkonsumsi susu coklat 6x200cc/hari, mulut kotor, mukosa kering, kesulitan menelan (+), Mual (+),  Muntah  (-)     BAB ±3 hari sekali konsistensi agak keras, warna kuning kecoklatan, mata cowong

Masalah keperawatan : Konstipasi

g.         Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6-Bone)

Pergerakan sendi bebas, turgor <2 detik, warna kulit normal dan tidak ada oedema. Kelainan tulang belakang (+), fraktur (-), kompartemen sindrom (-)

Kekuatan otot	3	3
	0	0

No.	Item yang dinilai	Skor	Nilai
1.	Makan (Feeding)	0  =    Tidak mampu 1  =    Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 2  =    Mandiri	1
2.	Mandi (Bathing)	0  =    Tergantung orang lain 1  =    Mandiri	0
3.	Perawatan diri (Grooming)	0  =    Membutuhkan bantuan orang lain 1  =    Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur	0
4.	Berpakaian (Dressing)	0  =    Tergantung orang lain 1  =    Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 2  =    Mandiri	0
5.	Buang air kecil (Bowel)	0  =    Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1  =   Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2  =   Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)	2
6.	Buang air besar (Bladder)	0  =   Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1  =   Kadang Inkontensia (sekali seminggu)  2  =   Kontinensia (teratur)	1
7.	Penggunaan toilet	0  =   Tergantung bantuan orang lain 1  =   Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2  =    Mandiri	0
8.	Transfer	0  =    Tidak mampu 1  =    Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2  =    Bantuan kecil (1 orang) 3  =    Mandiri	0
9.	Mobilitas	0  =    Immobile (tidak mampu) 1  =    Menggunakan kursi roda  2  =     Berjalan dengan bantuan satu orang  3  =     Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)	0
10.	Naik turun tangga	0  =    Tidak mampu 1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2  =    Mandiri	0

  Jumlah               : 4

  Interpretasi hasil :

  20          : Mandiri

  12-19     : Ketergantungan Ringan

  9-11       : Ketergantungan Sedang

  5-8         : Ketergantungan Berat

  0-4         : Ketergantungan Total

  Masalah keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

h.         Sistem Endokrin

pembesaran kelerjar tyroid (-)

i.           Personal Hygiene

Diseka± 2 kali sehari, mulut kotor, klien ganti baju 2 hari 1x

j.           Psiko-sosio –Spiritual

Keluarga klien mengatakan klien meiliki hubungan baik dengan keluarganya dan klien tetap melakukan ibadah sholat.

 

Tgl	Jenis Pemeriksaan	Hasil	Paraf
	(X-Ray, USG, CT Scan, MRI, ECG, dll)
06/03 /2020	Foto thorax	Kesimpulan: Mengesankan suatu HHD disertai early lung edema dan efusi pleura kanan minimal Aortosclerosis Nodular infiltrate pada paru kanan dapat merupakan suatu proses metastasis DD alveolar edema Multiple lytic lesions pada sistema tulang tersebut diatas dapat merupakan suatu bone malignancy

Terapi :

Infus  Aminofluid + Kn 3 B                                                                                                                

STOP

Injeksi  Ceftriaxone 2x1

   Novaldo 3x1

   Ferosemid 40 mg

   Farbiven 3x1                             

   Ketorolac 3x1                

   Ranitidine 2x1

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

 

No. Laboratorium	: 20003124			Tgl Periksa		: 08-03-2020		09.31
Nama Pasien	: Tn Noto S
Jenis Kelamin	: Laki-Laki			Tgl Selesai		: 08-03-2020		14.00
				No.Reg / No.RM            699427
Alamat Pasien	: Kademangan			Ruang                        : Melati
Diagnosa Anemia	: MDS+Bisitopeni			Instansi                     : BPJS
PEMERIKSAAN	HASIL	SATUAN			NILAI RUJUKAN		METODE
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin	9,5		g/dL		10.9 - 15.5
Jumlah Eritrosit	4.59		106/uL		3.80 - 5.20
Hematokrit	40.5		%		35.0 - 47.0
Jumlah Lekosit	4.570		/uL		4.400 - 11.300
MCV	87.3		fL		80.0 - 100
MCH	30.3		Pg		28.0 - 34.0
MCHC	34,9		g/L		32.0 - 36.0
Hitung Jenis
Jumlah Trombosit	16.000		/uL		150.000 - 440.000
Kimia Darah
Abumin	3,78		g/dL		3,8-5.1

                                 ANALISIS DATA

Hari / Tgl / Jam	Data	Etiologi	Masalah
Sabtu, 07 Maret 2020	DS : - DO : -     k/u : lemah, GCS : 456 -     kesadaran : compos mentis -     CRT <2 detik -     TD : 100/70 mmHg -     Nadi : 84 x/menit -     Suhu : 37,oC -     RR : 19 x/menit -     Pasien bedrest -     Terpasang kasur angin -     Hasil lab tgl 3-03-2020     Trombosit : 14.500 mg/Dl	Kerusakan sel hematopoetik   Mutasi clonal pada sum-sum tulang   MDS   Komposisi darah jauh di bawah normal   Trombosit rendah   Resiko perdarahan	Resiko Perdarahan
Sabtu , 07 Maret 2020	DS :  klien mengatakan nyeri       pada punggung P : low back  pain Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk R: punggung S: 5 T: hilang timbul, nyeri bertambah saat bergerak  DO: -      Keadaan umun: lemah -      Kesadaran composmentis -      GCS 4 5 6, CRT <2detik -      Klien tampak meringis -      Gelisah	Masalah muskuloskeletal   Kontraksi punggung   Terdesaknya otot paravertebrata tulang belakang   Guncangan vertikal   Terjadi perubahan struktur dengan susunan atas fibriventrilako dan matrigelatinus             HNP   Penekanan akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis   Low back pain                Nyeri	Nyeri kronis
Sabtu , 07 Maret 2020	DS : klien mengatakan sulit menggerakkan badan karena nyeri DO: -         Keadaan umum : lemah, GCS 4 5 6 Kesadaran: Composmentis -         Klien bed rest -         Punggung terasa sakit saat bergerak -         Kekuatan otot 3 3 0 0 ·         Ketergantungan Total	Low Back Pain   Kelemahan otot Gangguan mobilitas fisik	Gangguan Mobilitas Fisik
Sabtu , 07 Maret 2020	DS : klien mengatakan sulit menggerakkan badan karena nyeri DO: -         Keadaan umum : lemah, GCS 4 5 6 -         Kesadaran:  Composmentis -         Pasien bed rest -         Rambut tampak kusut -         Kulit lengket -         Bibir tampak kering -         Nafas berbau -         Gigi tampak kuning dan kotor -         Ketergantungan Total	Perubahan status kesehatan Kelemahan otot Ketidakmampuan melakukan aktivitas Defisit perawatan diri	Defisit Perawatan Diri

      Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri kronis berhubungan dengan penekanan saraf ditandai dengan keluhan nyeri, tampak meringis

2.      Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan kelemahan otot

3.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan tingkat ketergantungan total

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien   : Tn. N
Umur               : 57 Tahun
No. Register    : 699427

No.	Diagnosa Keperawatan	Luaran Utama dan Kriteria Hasil	Intervensi
D.0077	Nyeri Kronis b.d agen pencedera fisik, agen pencedera biologis	L.08066 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan Kriteria Hasil: ·         Keluhan nyeri (5) ·         Meringis (5) ·         Sikap protektif (5) ·         Gelisah (5) ·         Kesulitan tidur (5) ·         Frekuensi nadi (5)	MANAJEMEN NYERI Observasi -          Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. -          Identifikasi skala nyeri -          Identifikasi respons nyeri non verbal -          Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri -          Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup -          Monitor keberhasilan terapi yang sudah diberikan -          Monitor efek samping penggunaan obat-obatan Terapeutik -          Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) -          Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) -          Fasilitasi istirahat dan tidur -          Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi -          Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri -          Jelaskan strategi meredakan nyeri -          Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri -          Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi                 -          Kolaborasi dalam memberikan terapi medis, pengaturan posisi dan terapi relaksasi
D.0022	Gangguan Mobilitas Fisik b.d. nyeri, kekakuan sendi	L.05042 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik meningkat dengan Kriteria Hasil: ·         Pergerakan ekstremitas (5) ·         Kekuatan otot (5) ·         Rentang gerak (ROM) (5) ·         Gerakan terbatas (5) ·         Kelemahan fisik (5)	DUKUNGAN MOBILISASI Observasi -          Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya -          Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan -          Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik -          Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur) -          Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu -          Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan   Edukasi -          Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi -          Anjurkan melakukan mobilisasi dini -          Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk ditempat tidur) Kolaborasi -          Dukungan ambulasi -          Terapi aktivitas -          Terapi pemijatan -          Terapi relaksasi otot progresif -          Pencegahan jatuh -          Edukasi teknik transfer dan ambulasi -          Dukungan perawatan diri -          Pencegahan luka tekan
D.0109	Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan	L.11103 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan perawatan diri meningkat dengan Kriteria Hasil: ·         Kemampuan mandi (5) ·         Kemampuan mengenakan pakaian (5) ·         Kemampuan makan (5) ·         Kemampuan ke toilet (BAK/BAB) (5) ·         Minat melakukan perawatan diri (5)	DUKUNGAN PERAWATAN DIRI Observasi -          Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia -          Monitor tingkat kemandirian -          Identifikasi kemampuan kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik -          Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi) -          Fasilitasi kemandirian, anjurkan keluarga untuk bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri -          Jadwalkan rutinitas perawatan diri   Edukasi -          Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
D.0012	Resiko Perdarahan	L.02017 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan resiko perdarahan menurun dengan Kriteria Hasil : Kelembaban membran mukosa (5) Kelembaban kulit (5) Hemoptisis (5) Hematemesis (5) Hematuria (5) Hemoglobin (5) Hematokrit (5)	PENCEGAHAN PERDARAHAN Observasi -          Monitor tanda dan gejala perdarahan -          Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah -          Monitor tanda-tanda vital -          Monitor koagulasi Terapeutik -          Pertahankan bedrest selama perdarahan -          Gunakan kasur pencegah dekubitus Edukasi -          Jelaskan tanda dan gejala perdarahan -          Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi -          Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi -          Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu -          Kolaborasi pemberian produk darah -          Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien    : Tn. N
Umur               : 57 tahun
No. Register    : 699427

TANGGAL/JAM	NO DIAGNOSA KEPERAWATAN	TINDAKAN KEPERAWATAN	EVALUASI
Sabtu, 7 Maret 2020 10.00 WIB	D.0012	1.     Memonitor tanda dan gejala perdarahan 2.     Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah 3.     Memonitor tanda-tanda vital 4.     Memonitor koagulasi 5.     Mempertahankan bedrest selama perdarahan 6.     Menggunakan kasur pencegah dekubitus 7.     Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan 8.     Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi 9.     Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan 10. Berkolaborasi pemberian produk darah	S : - O : -     k/u : lemah, GCS : 456 -     kesadaran : compos mentis -     CRT <2 detik -     TD : 100/70 mmHg -     Nadi : 84 x/menit -     Suhu : 37,oC -     RR : 19 x/menit -     Pasien bedrest -     Terpasang kasur angin -     Hasil lab tgl 3-03-2020     Trombosit : 14.500 mg/Dl A : Resiko Perdarahan P : Lanjutkan Intervensi 1.    Memonitor tanda-tanda vital 2.    Observasi tanda dan gejala perdarahan 3.    Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah       R/ Konsul BMP            Tranfusi Prc 4 kolf
Sabtu, 7 Maret 2020 10.00 WIB	D.0077	1.    Melakukan BHSP dengan cara 5S (senyum, salam, sapa, sopan, santun) 2.    Mengukur TTV berupa tekanan darah, nadi, respirasi, GCS, dan CRT 3.    Mengidentifikasi tingkat nyeri pasien dengan metode   PQRST dan tanda-tanda infeksi 4.    Memberikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri dengan :      - Melatih pasien relaksasi napas dalam, inspirasi dari hidung dihembuskan dari mulut selama pasien merasa nyeri. 5.    Mengontrol situasi yang memperberat nyeri, dengan meminimalisisr suara gaduh, memberikan pencahayaan ruangan yang disukai pasien dan membuka jendela untuk melancarkan sirkulasi. 6.    Melakukan KIE nyeri dan tujuan tindakan serta strategi non farmakologis 7.    Melakukan kolaborasi pemberian medikasi analgetik -          IVFD Aminofluid : KAEN 3B 1:1 10 tpm -          Injeksi Ceftriaxone 2x1 -          Injeksi Novaldo 3x1 -          Injeksi Furosemide 40 mg -          Injeksi Farbivent 3x1 -          Injeksi Ketorolac 3x1 -          Injeksi Ranitidine 2x1	S : Pasien mengatakan nyeri pinggang P : low back pain Q : Nyeri seperti ditusuk R : Punggung  S : Skala 5 T : Nyeri hilang timbul  - Nyeri meningkat saat        digunakan beraktivitas O : -     k/u : lemah, GCS : 456 -     kesadaran : compos mentis -     CRT <2 detik -     TD : 100/70 mmHg -     Nadi : 84 x/menit -     Suhu : 37,oC -     RR : 19 x/menit -     Pasien tampak meringis -     Pasien tampak gelisah -     Skala nyeri 5 A : Nyeri Kronis P : Lanjutkan intervensi 1.    Mengukur TTV 2.    Identifikasi nyeri dengan PQRST  3.    Berikan Teknik non farmakologis (relaksasi napas dalam) 4.    Kolaborasi dengan medis : Injeksi Furosemide 40 mg Injeksi Farbivent 3x1 Injeksi Ketorolac 3x1       Injeksi Ranitidine 2x1
Sabtu, 7 Maret 2020 10.00 WIB	D.0022	1.     Melakukan BHSP dengan 5S (senyum salam sapa sopan santun) 2.     Mengukur TTV (TD, N, S, RR) 3.     Mengidentifikasi hambatan mobilisasi 4.     Mengidentifikasi toleransi dalam melakukan aktivitas 5.     Memfasilitasi mobilisasi pasien dengan dibantu oleh perawat dan keluarga pasien 6.     Mengajak keluarga pasien untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan pasien. 7.     Memberikan KIE tentang tindakan mobilisasi kepada psien dan keluarga pasien 8.     Berkolaborasi dengan terapis untuk melakukan fisioterapis	S :  Pasien mengatakan sulit menggerakkan badan karena nyeri O : -       k/u : lemah, GCS : 456 -       kesadaran : compos mentis -       TD : 110/70 mmHg - Nadi : 84 x/menit -       Suhu : 36,6oC -       RR : 19 x/menit -       Pasien bedrest -       Punggung terasa sakit saat bergerak -       Tingkat ketergantungan pasien total -       Kekuatan otot       3 33  3 00  0 0    0 -     Dilakukan fisioterapi setiap pagi selama 15-30 menit A : Gangguan Mobilitas Fisik P :  Lanjutkan intervensi 1.      Mengukur tanda-tanda vital 2.      Identifikasi toleransi melakukan aktivitas 3.      Melakukan kolaborasi dengan terapis untuk melakukan fisioterapi lanjutan   4.      Menganjurkan keluarga pasien untuk mobilisasi sederhana
Sabtu, 7 Maret 2020 10.00 WIB	D.0109	1.    Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia 2.    Memonitor tingkat kemandirian 3.    Mengidentifikasi kemampuan kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan 4.    Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi) 5.    Memfasilitasi kemandirian, anjurkan keluarga untuk bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri 6.    Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan	S : - O : -      Keadaan umum : lemah, -      GCS 4 5 6 -      Kesadaran:  Composmentis -      Pasien bed rest -      ADL pasien sehari-hari dibantu sepenuhnya -      Rambut tampak kusut -      Kulit lengket -      Bibir tampak kering -      Nafas berbau -      Gigi tampak kuning dan kotor -      Ketergantungan Total A : Defisit Perawatan Diri P : Lanjutkan Intervensi 1.      Monitor tingkat kemandirian pasien 2.      Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan diri 3.      Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. 2014. Manajemen Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan Profesional Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta.

DOWNLOAD