ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Ny. ….. DENGAN STRUMA
DI
RUANG ….. RSUD …..
KOTA
…..
A.
PENGKAJIAN
1.
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Diagnosa
Medis :
No.RM :
Usia :
Jenis
Kelamin :
Tgl.MRS :
Tgl.Pengkajian :
Alamat/
telp. :
Status
Pernikahan :
Agama :
Suku
:
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Lama
Bekerja :
Sumber
Informasi :
Nama
Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi :
Alamat/
telp. :
Pendidikanterakhir :
Pekerjaan :
2.
KELUHAN UTAMA :
Mk : 1. Nyeri ?????
3.
Penurunan curah jantung
4.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
a. Riwayat perjalanan penyakit :
b. Pengobatan sebelumnya :
1.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1.
Penyakit yang pernah
dialami :
2.
Riwayat :
1)
Kecelakaan :
Ya / tidak
2)
Operasi : Ya
/ tidak
3)
Alergi Obat :
Ya / tidak, ket :
4)
Alergi makanan :
Ya / tidak,
ket :
5)
Alergi lain-lain :
Ya / tidak,
ket :
6)
Kebiasaan : merokok :
Ya / tidak , ket :
7)
Alcohol : Ya /
tidak , ket :
8)
Kopi :
Ya / tidak ,
9)
Lain-lain : Ya
/ tidak , ket :
10)
Obat-obatan yang
digunakan : Ya /
tidak
2.
RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
1.
POLA AKTIVITAS –
LATIHAN
|
NO
|
AKTIVITAS
|
SMRS
(SKOR)
|
MRS
(SKOR)
|
|
1
|
Makan/Minum
|
|
|
|
2
|
Mandi
|
|
|
|
3
|
Berpakaian/berdandan
|
|
|
|
4
|
Toileting
|
|
|
|
5
|
Berpindah
|
|
|
|
6
|
Berjalan
|
|
|
Ket :
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total) 4
= tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/
kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :
2.
POLA NUTRISI-METABOLIK
|
NO
|
|
SMRS
|
MRS
|
|
1
|
Jenis makanan/diet
|
|
|
|
2
|
Frekuensi
|
x sehari
Teratur /
tidak teratur
|
x sehari
Teratur /
tidak teratur
|
|
3
|
Porsi yang
dihabiskan
|
|
|
|
4
|
Komposisi Menu
|
|
|
|
5
|
Pantangan
|
|
|
|
6
|
Nafsu makan
|
|
|
|
7
|
Fluktuasi BB 6 bln terakhir
|
|
|
|
8
|
Sukar menelan
|
|
|
|
9
|
Kesulitan makan
|
|
|
1.
POLA ELIMINASI
|
NO
|
Kriteria
|
SMRS
(SKOR)
|
MRS
(SKOR)
|
|
1.
Buang Air Besar (BAB) :
|
|||
|
|
Frekuensi
|
|
|
|
|
Konsistensi
feces
|
|
|
|
|
Warna
|
|
|
|
|
Bau
|
|
|
|
|
Kesulitan BAB
|
|
|
|
|
Upaya
mengatasi
|
|
|
|
2.
Buang Air Kecil (BAK):
|
|||
|
|
|||
|
|
Frekuensi
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
Warna
|
|
|
|
|
Bau
|
|
|
|
|
Kesulitan BAK
|
|
|
|
|
Upaya
mengatasi
|
|
|
2.
POLA TIDUR-ISTIRAHAT
|
NO
|
Kriteria
|
SMRS
|
MRS
|
|
1
|
Tidur siang
|
Jam/
sehari
Nyaman / tidak nyaman setelah tidur
|
Jam/
hari
Nyaman / tidak nyaman setelah tidur
|
|
2
|
Tidur malam
|
………….Jam/ sehari
Nyaman / tidak nyaman setelah tidur
|
………..Jam/
hari
Nyaman / tidak nyaman setelah tidur
|
|
3
|
Kebiasaan sebelum
tidur
|
Ada / tidak ada,
Ket :
|
Ada / tidak ada,
Ket :
|
|
4
|
Kesulitan tidur
|
Ada / tidak ada,
Ket :
|
Ada / tidak ada,
Ket :
|
|
5
|
Upaya mengatasi
|
|
|
3.
POLA KEBERSIHAN DIRI
|
NO
|
|
SMRS
|
MRS
|
|
1
|
Mandi
|
|
|
|
2
|
Handuk
|
Pribadi / bergantian
|
Pribadi / bergantian
|
|
3
|
Keramas
|
|
|
|
4
|
Gosok gigi
|
|
|
|
5
|
Kesulitan
|
Ya /
tidak
Ket :
|
Ya /
tidak
Ket :
|
|
6
|
Upaya
mengatasi
|
|
|
4.
POLA TOLERANSI-KOPING
STRESS
a)
Pengambil
keputusan : sendiri ( ) /
dibantu orang lain ( )
keterangan :
b)
Hal yang biasa
dilakukan jika mengalami stress/ masalah
:
c)
Harapan setelah
menjalani perawatan :
d)
Perubahan yang
dirasakan setelah sakit :
5.
POLA PERAN HUBUNGAN
a)
Peran dalam keluarga :
b)
Sistem pendukung : suami / istri
/ anak / tetangga / teman
/ saudara / tidak ada
keterangan :
c)
Masalah peran/ hubungan
dengan keluarga selama perawatan di RS : ada
/ tidak
Keterangan :
d)
Upaya untuk mengatasi :
1.
POLA KOMUNIKASI
a)
Bahasa utama :
b)
Bicara :
c)
Afek :
d)
Tempat tinggal :
e)
Penghasilan keluarga
:
( ) <
Rp.250.000
( ) Rp. 1
juta – 1,5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000
( ) Rp. 1,5
juta – 2 juta
2.
POLA SEKSUALITAS
a)
Masalah hubungan
seksual selama sakit : ada / tidak ada
b)
Upaya mengatasi :
3.
POLA NILAI &
KEPERCAYAAN
a)
Apakah Tuhan, agama
penting untuk anda : ya /
tidak, ket :
b)
Kegiatan agama yang
dilakukan selama di RS :
c)
Harapan terhadap
sakitnya :
B.
PEMERIKSAAN FISIK
1)
Keadaan Umum :
a.
Kesadaran :
b.
GCS :
c.
TTV : -
TD :
-
Nadi :
- Suhu :
- Pernafasan
:
2)
Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan :
Inspeksi :
Palpasi :
B. Mata
Visus : ka
/ ki; Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar
Inspeksi
:
C.Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
D.Mulut &
Tenggorokan
Inspeksi :
E.Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Gangguan pendengaran
:
Tes
rinne:
ka / ki ; weber : ;
scwabach :
F.Leher
Inspeksi :
Palpasi :
3)
Dada/ Thorax
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi:
JANTUNG :
PARU :
Perkusi :
4)
Payudara & Ketiak
Inspeksi :
Palpasi :
5)
Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
6)
Genetalia
Inspeksi & Palpasi :
7)
Rectum & Anus
Inspeksi :
Palpasi (rectal
tusse):
8)
Ekstremitas
9)
Kulit & Kuku
A.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
B.
TERAPI/ PENGOBATAN
ANALISA DATA
|
NO
|
TGL
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|
1
|
|
DS :
DO :
|
|
|
|
2
|
|
DS :
DO :
|
|
|
|
3.
|
|
DS :
DO :
|
|
|
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
NURSING CARE PLAN
|
No
|
Dx Kep no.
|
Tujuan dan Kriteria
Hasil
|
Rencana Tindakan
|
Rasional
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IMPLEMENTASI
|
No
|
Hari/ Tanggal
Jam
|
Diagnosa Kep no.
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No
|
Hari/ Tanggal
Jam
|
Diagnosa Kep no.
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No
|
Hari/ Tanggal
Jam
|
Diagnosa Kep no.
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Download File Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Comments
Post a Comment