ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. …..  DENGAN STRUMA

DI RUANG ….. RSUD …..

KOTA …..

A.           PENGKAJIAN

1.        IDENTITAS KLIEN

Nama Klien       :                                       Diagnosa Medis :

No.RM                     :

Usia                          :

Jenis Kelamin           :

Tgl.MRS                  :

Tgl.Pengkajian         :

Alamat/ telp.            :

Status Pernikahan    :

Agama                      :

Suku                         :

Pendidikan terakhir  :

Pekerjaan                  :

Lama Bekerja           :

Sumber Informasi    :

Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi   :

Alamat/ telp.            :                                                            

Pendidikanterakhir   :

Pekerjaan                  :

2.        KELUHAN UTAMA :

Mk : 1. Nyeri ?????

3.      Penurunan curah jantung

4.        RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Riwayat perjalanan penyakit :

b. Pengobatan sebelumnya :

1.        RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1.    Penyakit yang pernah dialami :

2.    Riwayat :

1)        Kecelakaan        :   Ya  /   tidak

2)        Operasi               :   Ya  /   tidak

3)        Alergi Obat        :   Ya  /   tidak, ket :

4)        Alergi makanan  :   Ya  /   tidak, ket :

5)        Alergi lain-lain   :   Ya  /   tidak, ket :

6)        Kebiasaan   :  merokok  :   Ya  /   tidak , ket :

7)        Alcohol  :   Ya  /   tidak , ket :            

8)        Kopi       :   Ya  /   tidak ,                        

9)        Lain-lain :   Ya  /   tidak , ket  :

10)    Obat-obatan yang digunakan  : Ya  /   tidak

2.        RIWAYAT KELUARGA

Genogram    :

1.        POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO	AKTIVITAS	SMRS (SKOR)	MRS (SKOR)
1	Makan/Minum
2	Mandi
3	Berpakaian/berdandan
4	Toileting
5	Berpindah
6	Berjalan

Ket    :  0  = mandiri      1 = alat bantu              2  =  dibantu orang lain (partial)                    

             3  = dibantu orang lain  (total)              4  =  tidak mampu

Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :

2.        POLA NUTRISI-METABOLIK

NO		SMRS	MRS
1	Jenis makanan/diet
2	Frekuensi	x sehari Teratur / tidak teratur	x sehari Teratur / tidak teratur
3	Porsi  yang dihabiskan
4	Komposisi Menu
5	Pantangan
6	Nafsu makan
7	Fluktuasi BB 6 bln terakhir
8	Sukar menelan
9	Kesulitan makan

1.        POLA ELIMINASI

NO	Kriteria	SMRS (SKOR)	MRS (SKOR)
1.        Buang Air Besar (BAB) :
	Frekuensi
	Konsistensi feces
	Warna
	Bau
	Kesulitan BAB
	Upaya mengatasi
2.        Buang Air Kecil (BAK):
	Frekuensi
	Jumlah
	Warna
	Bau
	Kesulitan BAK
	Upaya mengatasi

2.        POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO	Kriteria	SMRS	MRS
1	Tidur siang	Jam/ sehari Nyaman / tidak nyaman     setelah tidur	Jam/ hari Nyaman / tidak nyaman     setelah tidur
2	Tidur malam	………….Jam/ sehari Nyaman / tidak nyaman     setelah tidur	………..Jam/ hari Nyaman / tidak nyaman     setelah tidur
3	Kebiasaan sebelum  tidur	Ada / tidak ada, Ket :	Ada / tidak ada, Ket :
4	Kesulitan tidur	Ada / tidak ada, Ket :	Ada / tidak ada, Ket :
5	Upaya mengatasi

3.        POLA KEBERSIHAN DIRI

NO		SMRS	MRS
1	Mandi
2	Handuk	Pribadi /  bergantian	Pribadi /  bergantian
3	Keramas
4	Gosok gigi
5	Kesulitan	Ya  /  tidak Ket :	Ya  /  tidak Ket :
6	Upaya mengatasi

4.             POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a)      Pengambil keputusan  : sendiri  (    ) / dibantu orang lain  (   )

 keterangan :

b)      Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah  :

c)      Harapan setelah menjalani perawatan :

d)     Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

5.             POLA PERAN HUBUNGAN

a)      Peran dalam keluarga :

b)      Sistem pendukung :  suami / istri  / anak  / tetangga  / teman  / saudara  / tidak ada

keterangan :

c)      Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada  / tidak

Keterangan :

d)     Upaya untuk mengatasi :

1.             POLA KOMUNIKASI

a)      Bahasa utama :

b)      Bicara : 

c)      Afek   :

d)     Tempat tinggal : 

e)      Penghasilan keluarga : 

(   ) < Rp.250.000   

(   ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

 (   ) Rp. 250.000 – 500.000           

(   ) Rp. 1,5 juta – 2 juta

2.             POLA SEKSUALITAS

a)      Masalah hubungan seksual selama sakit :  ada  / tidak ada

b)      Upaya mengatasi  :

3.        POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a)      Apakah Tuhan, agama penting untuk anda :  ya  /  tidak, ket :

b)      Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

c)      Harapan terhadap sakitnya :

B.            PEMERIKSAAN FISIK

1)        Keadaan Umum :

a.         Kesadaran :

b.         GCS :   

c.         TTV  :  - TD     :          

                    - Nadi   :

- Suhu :                  

                                    - Pernafasan :

2)        Kepala & Leher

A.Kepala

Keluhan :

Inspeksi :

Palpasi   : 

B. Mata

Visus      :            ka /        ki;   Lapang pandang : normal/ menyempit / melebar

Inspeksi :

C.Hidung

Inspeksi :

             

Palpasi   :

                                     

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :            

             

E.Telinga

Inspeksi :            

             

Palpasi :

Gangguan pendengaran : 

Tes rinne:         ka /     ki ; weber :      ; scwabach :

           

F.Leher

Inspeksi    :

Palpasi     :

             

             

3)        Dada/ Thorax

Inspeksi :

             

Palpasi :

Auskultasi: 

JANTUNG : 

PARU        :

Perkusi   :

4)        Payudara & Ketiak

Inspeksi     :

Palpasi     :

             

5)        Abdomen

Inspeksi :            

             

Auskultasi  :

Palpasi :

Perkusi       :

             

6)        Genetalia

Inspeksi & Palpasi :

7)        Rectum & Anus

Inspeksi :            

             

Palpasi (rectal tusse): 

             

8)        Ekstremitas

9)        Kulit & Kuku

 A.           PEMERIKSAAN PENUNJANG

B.            TERAPI/ PENGOBATAN

ANALISA DATA

NO	TGL	DATA	ETIOLOGI	PROBLEM
1		DS : DO :
2		DS  : DO :
3.		DS   : DO  :

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.                                                                                  

2.                                                                                  

3.                                                                                  

NURSING CARE PLAN

No	Dx Kep no.	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Tindakan	Rasional

IMPLEMENTASI

No	Hari/ Tanggal Jam	Diagnosa Kep no.	Implementasi	Evaluasi

No	Hari/ Tanggal Jam	Diagnosa Kep no.	Implementasi	Evaluasi

No	Hari/ Tanggal Jam	Diagnosa Kep no.	Implementasi	Evaluasi

Download File Asuhan Keperawatan Medikal Bedah