FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

No.reg

Tanggal

Nama

Tgl lahir     /     /

Usia

Sex  pria wanita

Alamat

Agama

Jenis pembayaran

Waktu kedatangan :

Waktu diperiksa :

Tipe kedatangan :  ambulans   polisi   sendiri   kendaraan umum   lain2:

Kecelakaan :  ya tidak

Tempat & waktu KLL:

Kondisi kedatangan  sadar rangsang verbal  rangsang nyeri tidaksadar

Diantar oleh:  keluarga polisi  datang sendiri  lain2 :_________

Informasidiperolehdari  :  pasien keluarga, nama :_________________     orang lain , nama : ________________

TRIAGE        jam : Keluhan utama

Riwayat kesehatan : (SAMPLE) S: Symptom A : Allergice M : Medications P : Post Illness L: Last Intake E : Even Of Injury Riwayat penyakit keluarga :

Alergi :

Alcohol :  ya tidak       Drug abuse  ya tidak Perokok :  ya tidak

Kategori triase :   P1       P2      P3       DOA

TB :           Cm    BB :              Kg

Jam

BP       /

HR(x/min)

Resp(x/min)

SaO2 (%)

Temp. ………..°C  ax  PR  oral

Status mental :  sadar penuh tidak sadar  respnthd verbal  responthd nyeri

AIRWAY   paten   obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi

CIRCULATION Nadi ada tidak Kualitas  regular   irregular  kuat lemah CRT         < 2 dtk > 2 dtk Kulit  normal    lembab  jaundice  kering/hangat panas dingin pucat   mottled  sianosis Membrane mukosa kering lembab Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml Output urin : …………ml   ………….ml   ………..ml                       1jam I           1jam II      1jam III

BREATHING/pernafasan  ada tidak   normal     lambat  retraksi dangkal  cepat batuk  dalam  stridor

Suaranafas : Jelas/bersih  ____ka/____ki Ronchi          ____ka/____ki Wheeze        ____ka/____ki Creckels        ____ka/____ki Absent          ____ka/____ki

Nyeri :   ada tidak Penyebab/pemulihan :skalanyeri : (1-10) Menyebarke : Kualitas :      waktunyeri :  pelan tiba-tiba  tajam tumpul pernah nyeri seperti ini sebelumnya  kram diremas   lama       singkat  terbakar tertusuk  tertekan kolik  hilang timbul menetap

Kardiovaskuler Nyeri dada sekarang ya tidak  menyebar tidakmenyebar Denyut jantung  regular      irregular Edema          ya tidak Lokasi : Lain-lain :

Neurologi Pupil   PERL                                                            GCS :   (     ) mata (1-4)              Bicara :    normal  ‡cadel afasia Ukuran  ____ka/____kikonstriksi ____ka/___ki                  (     ) verbal (1-5) Dilatasi ____ka/____ki                          (     ) motorik (1-6)

Abdomen  lembut‡kaku  distended   injury   guarding ‡ bruising  benda menancap  normal Bisingusus :  ‡ada tidak Tenderness : ‡tidak ada epigastrik‡ rebound     RUQ  ‡ RLQ    LUQ ‡LLQ Lain-lain :

Ekstrimitas ‡bisa menggerakkan semua ekstimitas  deformitas ‡ edema  laserasi ‡abrasi   lain-lain:

Genitourinary ‡ normal  kesulitan BAK ‡disuria   hematuria ‡inkontinensia   urgency ‡tidakmampu BAK

Fungsi pendengaran & telinga   normal ‡nyeri  ___ka/___ki  drainase ___ka/___ki ‡ tinnitus  ___ka/___ki Lain-lain : Fungsi penglihatan   normal ‡kabur Lain-lain : Deficit kronis ‡buta amputasi‡AV Shunt Ka/Ki  tuli‡paralisis  mastectomy Lain-lain:

Obstetric &Ginekologi ‡ Gravid        abortus ___________________ Perdarahan pervagina‡ya tidak Vaginal discharge         ‡ya tidak Kontrasepsi : _________________ Menstruasi terakhir :___________ Lain-lain :

Nutrisi  baik ‡obesitas  kurus ‡penurunan progresif 10kg dalam 1bln  peningkata progresif 10kg dalam 1bln

Situasi kehidupan ‡hidup sendiri  bersama keluarga ‡bersama teman  rumah perawatan/jompo ‡ homeless

Hambatan belajar Mampu belajar‡ya tidak ‡tidak stabil  emosional ‡kognitif  pendengaran /bicara ‡bahasa

Diagram

kode diagram A : Abrasi B: Bruise Bu : Burn E : eritema L : laserasi P : Ptekie Pu : Pressure ulcer R : Rash S : Scar ST: stoma U : Ulcer O : other (tato, amputasi, perubahan warna)

Pemeriksaan diagnostic                                     jam :  tidak ada  USG ‡darah lengkap‡ X Ray   BUN                                     MRI ‡enzim jantung‡ CT scan  elektrolit  lain-lain ‡glukosa  tesfungsi hati ‡ gas daraharteri   alcohol dalamdarah ‡ HIV serologi   EKG ‡ monitor jantung  oksmetrinadi ‡tes kehamilan  urinalisis

Dx. Medis

Tindakan

Evaluasi

Dx. Keperawatan

Tindakan

Evaluasi

gea

Pasang infus rl 20 tpm

hipervolemia

Balance cairan Int Out Balance/defisit/excess

MEDIKASI

PROSEDUR ‡orofaringeal airway‡terapi nasogastrik  nasofaringeal airway               ‡kateterurin ‡intubasi ETT                              kateter vena sentral (CVP)  terap ioksigen perawatn Ob/Gyn ________________  terapi nebulizer                       ‡perawatan orthopedic ______________ ‡ CPR                                           terapi trombolitik   IV fluid                                     ‡perawatanluka ‡ DC shock                                 lain-lain :

Jam keluarIGD :____________________

Tindaklanjut :

‡ KRS    ‡ MRS   pulang paksa ‡ meninggal operasi ‡ pindah ke ruang ………………………   lain-lain…………………….

Nama & ttd perawat                                                           Nama & ttd dokter

(                                    )                                                (                                    ) 

DOWNLOAD FILENYA DISINI